REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ VE PULPAYA ETKİLERİ/
REGENERATIVE ENDODONTIC TREATMENT AND ITS EFFECTS ON THE PULP

ÖZET

Son 10 yıl içerisinde, kök hücre biyolojisi ve doku mühendisliği üzerine yapılan çalışmalar diş hekimliği alanını olumlu bir yönde etkilemiştir. Rejeneratif endodontik tedavinin amacı, sağlıklı ve fonksiyonel bir dentin-pulpa komplesinin yeniden oluşturulmasıdır. Mineral trioksit agregat (MTA) gibi başarı gösteren materyallerin ve doku mühendisliği konseptlerinin kullanılması ile kök gelişimini tamamlamamış nekroze dişlerin kök-çevre doku gelişimlerinin devam etmesi mümkün olmuştur. Kök hücreler ile yapılan çalışmalarda umut vaat eden sonuçlar elde edilmiş olup halen diş-çevre dokularının rejenerasyonunda olumlu gelişmeler kaydedilmektedir. Bu derleme çalışmasında, rejeneratif endodontik tedavi yöntemi, kullanılan materyaller ve bu alandaki güncel gelişmeler detaylı olarak ele alınmaktadır.

Abstract

Withing the last 10 years, the research regarding stem cell biology and tissue engineering has reaped many rewards in the field of dentistry. The goal of regenerative endodontic therapy is the regeneration of a healthy and functional pulp-dentin complex. With the development of successful materials such as mineral trioxide aggregate (MTA) and the use of the concept of tissue engineering, treating necrotic immature permanent teeth and stimulating the continuation of root-surrounding tissue formation has been made possible. Current stem cell research has also shown promising results and continues to show progress in the regeneration of dental and surrounding tissue. In this review, regenerative endodontic treatment prodedures, materials and developments are discussed in detail.

Anahtar Kelimeler:

Dental Pulpa, Rejeneratif Endodonti, Biyomalzeme, Doku Mühendisliği.

Keywords:

Dental Pulp, Regenerative Endodontics, Biomaterials, Tissue Engineering.

Giriş

    Kök hücre biyolojisi ve doku mühendisliği son yıllarda önemli gelişmeler kaydeden bilimsel disiplinlerdendir.(1) Bu gelişmeler rejeneratif tıbbın ilerlemesini sağlamıştır. Rejeneratif tıp; yaş, hastalık, hasar veya konjenital defektler yüzünden fonksiyonunu kaybetmiş doku veya organların rejenerasyonu, tamiri veya yerine canlı fonksiyonel dokuların konulmasını amaçlayan karşıt disiplinlerin kombine edilmesidir. 1952 yılında Hermann’ın, kalsiyum hidroksit (Ca(OH)2) uygulayarak yaptığı vital amputasyon tedavisi, diş hekimliğinde uygulanan rejeneratif işlemlerin başlangıcı olarak kabul edilmektedir.(2) Sonrasında geliştirilen rejeneratif dental işlemler ise; yönlendirilmiş doku ve kemik rejenerasyonları, distraksiyon osteogenezi, kemik ogmentasyonu için Platelet Rich Plasma (PRP) ve rekombinant insan kemik morfojenik proteini (rhBMP) uygulamalarının yanı sıra periodontal doku rejenerasyonu için Emdogain ve fibroblast büyüme faktörü (FGF2) uygulamalarıdır.(3)

Rejeneratif pulpa tedavileri

    Rejeneratif endodonti; dentin, pulpa, sement ve periodontal dokuyu içine alan zarar görmüş dental dokuların yenisi ile yer değiştirmesini sağlayan biyolojik temelli işlemler olarak tanımlanmaktadır. Rejeneratif endodontik tedavilerde amaç; kanal içinde pulpa benzeri yeni bir doku yaratmak, uzun süren Ca(OH)2 apeksifikasyonu ve kök kanal dolgusu yerine daha kısa süreli bir tedavi uygulamak (4), uzun süreli Ca(OH)2 uygulamasının yol açtığı kök dentinindeki kırılganlığı azaltmaktır. (5)

Rejeneratif pulpa tedavilerinde değerlendirilmesi gereken kriterler

    Rejenerasyon prosedürünün avulse süt dişlerinde ve kök oluşumu tamamlanmış dişlerde uygulanması önerilmemektedir. (6)

    A. Apeks genişliği ve kök gelişim aşaması

Olgunlaşmamış sürekli dişlerde rejeneratif endodontik tedavi uygulanmadan önce apikal foramenin genişliği değerlendirilmelidir. Rejeneratif endodontik tedaviler için apeksi 1,1 mm veya daha geniş olan dişlerin en iyi aday olduğu belirtilmektedir.(7) Ayrıca, travma sonucu kök gelişimini tamamlayamayan dişlerde, kök ucu açıklığı ne kadar fazla ise uygulanan revaskülarizasyon tedavisinin o kadar başarılı olduğu bildirilmiştir.(8)

    B. Hastanın yaşı

    Rejenerasyon prosedürlerinin uygulandığı olgu raporları genellikle 8-16 yaşındaki hastalarla sınırlandırılırken, bu konudaki kısıtlı verilerden yola çıkılarak rejeneratif endodontik tedavilerin 8 yaşından küçük ve 16 yaşından büyük hastalara uygulanması tavsiye edilmemektedir. (9)

    C. Hastanın sistemik durumu

    Genetik hastalığı, ağır sistemik hastalığı bulunan veya immün sistemi zayıf olan kişilerde bu konuda çalışma yapılmamıştır. Garcia-Godoy ve ark.6, bu tip hastalıkları olan çocukların iyileşme yanıtının zayıf olacağını, bu nedenle rejeneratif endodontik tedavilerin başarılı olamayacağını ileri sürmüşlerdir. Rejeneratif prosedürler sağlıklı insanlarla sınırlı tutulmalıdır.

    D. Alerji

Rejeneratif pulpa tedavilerinde dezenfeksiyonda başarı sağlanabilmesi için genellikle antibiyotik kombinasyonları kullanılmaktadır. Özellikle siprofloksasin, metronidazol ve minosiklin karışımı en sık kullanılan üçlü antibiyotik patı karışımıdır. Beta laktam içermemekte, bu sayede uzun süre antibiyotiğe maruz kalmadan kaynaklanabilecek alerjik reaksiyon riski minimuma indirilebilmektedir. (10)

    E. Renkleşme

    Bir tetrasiklin türevi olan minosiklin, ağız içinde uzun dönem kullanıldığında renkleşmeye neden olabilmektedir. Üçlü antibiyotik patındaki antibiyotiklerin içinde sadece minosiklinin renkleşmeye sebep olduğu gösterilmiştir. Kim ve ark. yaptıkları çalışmada üçlü antibiyotik patının uygulanmasından 6 hafta sonra dişte renkleşme meydana geldiğini bildirmişlerdir. Renkleşmeyi önlemek amacıyla kuronal pulpa odası kısmında kullanılan dentin bonding ajanlarının renkleşmeyi azalttığı, ancak tamamen önleyemediği de belirtilmiştir. Son yıllarda daha az renkleşmeye sebep olduğu icin sefaklor kullanılmaya başlanmıştır.

    F. Vitalite

    Günümüze dek olgunlaşmamış genç sürekli dişlerin tedavi şeklinin saptanmasında dişin canlı olup olmaması belirleyici ölçüt olmuştur. Vital dişlerde apeksogenezis yapılırken, devital dişlerde apeksifikasyon tedavisi uygulanmaktadır. Ancak son zamanlarda araştırmacılar rejeneratif tedavi uygulamaları ile açık apeksli dişlerde enfeksiyon nedeniyle oluşan periapikal apse ve periradiküler kemik rezorpsiyonuna karşın kök oluşumu sağlanabildiğini, pulpa nekrozu sonunda periradiküler lezyon ve fistül yolu olan dişlerde bile apeks oluşumu gözlendiğini bildirmişlerdir. (11)

Pulpa rejenerasyonunda kullanılan yöntemler

    1. Pıhtılaşma Yolu İle Kök Kanal Revaskülarizasyonunun Sağlanması

    Bu yöntemde, kök gelişimi tamamlanmamış sürekli dişlerde, kanal sistemindeki enfeksiyonun kontrol altına alınmasını takiben, kök kanalında pıhtı (fibrin matriks) oluşturulması ve oluşan pıhtı içinde revaskülarizasyon ile tamir dokusu oluşması amaçlanmaktadır. (12)

    Bu teknik sonucunda oluşan rejenere dokunun yapısal olarak pulpa ile benzerliği tam olarak ispatlanamamıştır. Ancak bu teknikle ilgili yayınlanmış olgu raporları, devam eden kök formasyonu ve vitalite testlerine pozitif cevap veren bir iyileşmeyi göstermiştir. Rejenere olan dokuların apikal foramenden gelen periodontal ligament dokusu, sağ kalan pulpa kök hücrelerinden gelen pulpa dokusu veya apikal papilla kökenli kök hücrelerden (SCAP) kaynaklı olup olmadığı bilinememektedir.

    2. Erişkin Kök Hücre Tedavisi

    Kök kanalı açıldıktan ve dezenfekte edildikten sonra, kök hücrelerin kanal içine enjekte edilmesidir. (13) Hastanın doğumdan sonra kriyojenik olarak saklanan göbek kordonu kanı, patojenite içermeyen allojenik saflaştırılmış pulpa hücreleri ve ksenojenik (hayvan kaynaklı) pulpa kök hücreleri bu yöntemde hücre kaynağı olarak kullanılabilmektedir. (3) Erişkin kök hücreleri kullanılarak gerçekleştirilen bu yöntemin avantajı; otojen kök hücrelerin elde edilmesi, enjeksiyon yöntemiyle uygulanmasının kolay olması ve bu hücrelerin pulpa rejenerasyonunu sağlayabilmesidir.

    Dezavantajı ise; hücrelerin düşük sağ kalım değerlerine sahip olması ve vücudun farklı bölgelerine göç ederek anormal mineralizasyonlara yol açabilmesidir.

    3. Pulpa İmplantasyonu

    Pulpa implantasyonu, laboratuar şartlarında hazırlanmış pulpa dokusunun temizlenmiş ve şekillendirilmiş kök kanal sistemine transplante edilmesi işlemidir. (14)

    Bu yöntemde pulpa hücreleri, membran filtrelerinin üzerinde geliştirilmektedir. Bu yöntemde karşılaşılabilecek problemlerden biri, hücrelerin kök kanal duvarlarına bağlandığından emin olmak için gereken özel prosedürlerdir. Filtrelerin çok ince tabakalı olması nedeniyle kök kanal sistemine kırılmadan yerleştirilebilmesi de zorluk yaratmaktadır. (1)

    4. İskele implantasyonu

    Doku mühendisliği tedavilerinin daha pratik olması için pulpa kök hücreleri, hücre organizasyonu ve vaskülarizasyonunu destekleyen üç boyutlu yapı halinde elde edilmelidir. Bu sistem, pulpa kök hücreleri ile birlikte ekilmiş poröz polimer iskeleler kullanılarak başarılmıştır. (13)

    Doku iskeleleri döküm ve enjekte edilebilir olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. (15) Bu 2 tip iskele morfojenik sinyaller ile fonksiyon görmektedirler. Bu sinyaller genellikle kısa bir yarılanma ömrüne sahip proteinlerdir.

    Son yıllarda, Platelet-Rich Plasma (PRP) ve Platelet-Rich Fibrin (PRF) doku iskelesi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu iki üstün materyal büyüme faktörleri içermektedir. Doku mühendisliğinde, hücre büyümesi ve diferensiyasyonu doku iskelesine bağlıdır. (16) Kök hücrelerinin diferensiyasyonu ekstraselüler matriks molekülleri tarafından konrtol edilmektedir. Büyüme faktörleri içeren bir doku iskelesinin doku diferensiyasyonu hızını arttıracağı ve zamanla degredasyonu olacağından idealdir. Bütün bu özellikleri barındıran PRF, rejeneratif endodonti için uygun bir doku iskelesi olarak düşünülebilir. (17) PRF’in tek dezavantajı manüplasyonunun zor olmasıdır. Nekrotik pulpası ve açık apeksi bulunan dişlerde PRF uygulaması ile ilgili çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. (18)

    5. Üç Boyutlu Hücre Yazılımı

    Bu teknikte sprey boya cihazlarına benzer bir cihaz kullanılarak ve hücre tabakaları hidrojel içine dağıtılarak, pulpa dokusu yeniden oluşturulabilmektedir. (19) Üç boyutlu hücre yayma tekniği doğal pulpa dokusunun tam olarak taklidini oluşturabilmektedir.3

    Bu yöntemin dezavantajı (pulpa dokusunun oryantasyonu açısından); temizlenmiş ve şekillendirilmiş kök kanal sistemi içerisine yerleştirilen pulpa dokusunun apikali ve kuronali arasında asimetri oluşmasıdır. Ayrıca, bu yöntemde her bireyin pulpa kavitesi için ayrı bir üç boyutlu modelin yapılması gerekmektedir. insanların oldukça kompleks ve değişken bir anatomiye sahip 32 dişinin, dişten dişe ve bireyden bireye değişkenliği göz önüne alındığında bu işlem oldukça zordur.

    6. Gen Tedavisi Ve Biyoaktif Materyaller

    Gen tedavisi; rejenerasyon sırasında dokunun gereksinimi olan büyüme faktörlerinin, transkripsiyon faktörlerinin, morfojenlerin ve ekstrasellüler moleküllerin üretilip salgılanması için doğal biyolojik işlemleri stimüle etmek amacıyla hücrelere ya da dokulara gen nakledilmesidir. Bu tedavi, özellikle büyüme faktörlerinin yaşam sürelerinin kısa olması nedeniyle, fizyolojik seviyelerde büyüme faktörü üretimi için faydalı olmaktadır. Diğer bir yaklaşım da kalsifik doku oluşturmak amacıyla pulpa dokusuna mineralize edici genlerin yerleştirilmesidir. (3)

    Sağlık açısından yüksek riskli olması nedeniyle gen tedavilerinin rejeneratif pulpa tedavilerinde kullanımı yakın gelecekte mümkün görülmemektedir. Gen tedavisi yeni bir alandır ve nekrotik pulpa dokusunun kurtarılma potansiyeline dair yeterli kanıt bulunamamıştır. Bu nedenle potansiyel yarar ve zararları daha çok teorik düzeyde kalmaktadır.(1)

Dental Pulpa Rejenerasyonunda Doku Mühendisliği Uygulamaları

    Dental pulpa rejenerasyonu için klasik doku mühendisliği kavramı, üç temel faktöre dayanmaktadır: hücreler, biyoaktif moleküller ve doku iskeleleri (20). Doku iskeleleri, in vivo koşulları taklit ederek 3 boyutlu olarak dokunun kimyasal stabilitesini ve mekanik gücünü sağlar (21). Kök hücreler, yaralanmalardan sonra normal doku iyileşmesinden ve yenilenmesinden sorumludur (22).

    Büyüme faktörleri, hücre çoğalması ve farklılaşması, hücre dışı matris (ECM) salgılanması ve mineralizasyonu gibi kök hücre faaliyetlerini kontrol ederler (23).

    Kök Hücreler:

    Bu hücreler alıcının kendisinden (otolog) veya bir donörden (allojenik kökenli) olabilir. Otolog greftler ile optimum uyumluluk elde edilir, ancak yeterli miktarda hücre alımını gerektirir. Bu nedenle dental pulpa mühendisliği için gerekli olan kök hücrelerin alternatif allojenik kaynaklardan alınması düşünülmüştür . Rejeneratif tıpta hücre tedavisi için genellikle dört ana kök hücre kaynağı tanımlanır: yetişkin mezenkimal kök hücreler (MSC), embriyonik kök hücreler (ESC'ler), umbilikal korddan köken alan neonatal kök hücreler ve indüklenmiş pluripotent kök hücreler (iPSC'ler) (24).

    Büyüme Faktörleri

    Büyüme faktörleri spesifik sinyal yollarının indüksiyonu, hücre proliferasyonu, farklılaşması ve mineral birikimi gibi pulpa homeostazı ve diş morfogenezindeki her önemli hücresel olayı modüle eder (25). Dentin üreten odontoblast tabakası ile vaskülarize ve innerve edilmiş pulpa dokusunu içeren fonksiyonel pulpa rejenerasyonu elde etmek için biyoaktif moleküllerin rolü büyüktür.

    Kemik morfogentik proteinleri(BMP)

    BMP büyüme faktörü diş gelişiminde epitel dokusu ve mezenkim dokusunun etkileşimi, dişin kron modelinin oluşumunda önemli rol oynar (26). Bazı çalışmalarda BMP-2, BMP-4 ve BMP-7'nin çeştili hücrelerin odontoblast ve osteoblastlara proliferasyonu ve farklılaşmasında rol aldığı gösterilmiştir (27).Ek olarak, ampute edilmiş pulpalarda, çeşitli koşullarda reperatif dentin oluşumunu indüklediği gösterilmiştir, ancak nekrotik pulpalarda rejeneratif tedavideki uygulamaları pek geliştirilmemiştir (28).

    Transforme edici büyüme faktörü-beta(TGF-B)

    Büyük bir sinyal proteinleri ailesi olarak, immun cevap, kemotaksis, odontoblast farklılaşması, DPSC proliferasyonu ve farklılaşmasının yanı sıra dentin matrisinin üretimi ve salgılanması da dahil olmak üzere birçok hücresel olayda yer alır (29). Transforme büyüme faktörü B dentin-pulpa kompleksine sinyal göndererek ve rejenerasyonu sağlayan hücresel yolları düzenler (30).

    Fibroblast Büyüme Faktörü(bFGF, FGF-2)

    Fibroblast büyüme faktörü (FGF) çeşitli mezodermal ve nöroektodermal hücreleri etkileyebilir. FGF-2, proliferasyon, migrasyona yardımcı olur ve tek başına veya TGF B1 ile birlikte HDPSC'nin odontoblastik farklılaşma potansiyelini artırır . Çeşitli doku iskelelerine dahil edilen FGF-2, dentin köprüsü oluşumu ve pulpa benzeri doku sentezi ile pulpa–dentin kompleksinin onarımında/rejenerasyonunda rol oynayabilir .

    Vasküler Endotelial Büyüme Faktörü(VEGF)

    Doku rejenerasyonu sırasında kan damarı oluşumunun oksijen, beslenme, biyomolekül ve hücre taşınmasını desteklemek için önemi iyi bilinmektedir. VEGF, pulpa hücreleri tarafından üretilen ve anjiyogenez ve vaskülogenezi destekleyen dentin matrisinde salınan bir sinyal proteinidir .VEGF'nin hem in vitro hem de in vivo olarak SHED' in anjiyojenik endotele farklılaşmasına aracılık ettiği gösterilmiştir. SCAP ile birlikte VEGF yüklü polidioksan fiberlerin insan kök fragmanlarına implante edildiğinde anjiogenezisisi indüklediği görülmüştür. Kesilmiş insan diş pulpalarının rh-VEGF ile tedavi edildikten sonra mikrodamarlar yoğunluğunda artış ve neovaskülarizasyon tespit edilmiştir.

    Büyüme faktörleri, hücrelerin yerleşmesini indükleyerek hasarlı pulpadaki otolog kök hücreleri aktive edebilir ve ayrıca boş kök kanal boşluğuna uygun bir iskele ile enjekte edilen allojenik kök hücrelerin hücresel süreçlerinde yer alırlar. Bu küçük proteinlerin nispeten kısa bir yarı ömre sahip olduğu düşünüldüğünde, onları uygun bir iskeleye yerleştirerek stabilize edilip sürekli salımları kontrol edebilir. Bununla birlikte, dentin matrisinin yanı sıra dental pulpası hücrelerinin de onarım işlemlerinde rol oynayan birçok biyoaktif molekül ürettiği açıktır. Rekombinant molekülleri uygulamak yerine bu faktörleri aktive etmek, klinik uygulamada pulpa iyileşmesi için muhtemelen daha uygulanabilir görünmektedir .

    Doku İskeleleri

    Polymes Crosslinking olarak geçen doku iskeleleri; doku mühendisliğinde hücrelerin organize olarak işlevsel bir dokuya dönüşmesinde kullanılan, hücreler için uygun tutunma yüzeyi oluşturan, mekanik dayanım sağlayan, fizyolojik ve biyolojik değişikliklere cevap vermek için çevre doku ile etkileşimin kurulmasına yardımcı olan ve gerçek hücre dışı matrisin yeniden oluşumuna katkıda bulunan destek yapısıdır.

    Bu iskeleler üç boyutlu, gözenekli, biyo-bozunur, biyo-uyumlu malzemelerdir. Üzerine ekilen kültürlenmiş hücrelerin yapışmasını, çoğalmasını, farklılaşmasını sağlamaktadır. Bu hücreler birleşerek bir doku oluşturmaktadır.

    Doku iskelelerinin çeşitli özellikleri yerine getirmesi beklenir: hücrelerin doğru lokalizasyonunun desteklemelidir. Hücre-biyomateryal etkileşimlerinin teşvik etmeli (hücre adezyonu ve ECM birikimi); oksijen, besin maddeleri, biyoaktif faktörler ve atık ürünlerin taşınmasına yardımcı olmalıdır. Hücre hayatta kalmasına, çoğalmasına ve farklılaşmasına katkıda bulunan uygun bir gözenek boyutuna, şekline ve hacmine sahip olmalıdır. Onarılmış doku oluşumundan sonra biyolojik olarak degrade olabilmelidir. Yeterli fiziksel ve mekanik mukavemete sahip olmalıdır ve çevredeki doku için anti-inflamatuar olmalı ve toksik olmamalıdır. Bilimsel literatürde pulpanın rejenerasyonu ve onarımı için iskele olarak önerilen çok çeşitli biyomateryaller bulunabilir.

        Konaktan Elde Edilen İskeleler

            1.Kanal içi kan pıhtısı

            Kanamanın indüksiyonu ve kanal içi kan pıhtısı oluşumu, pulpa-dentin rejenerasyonunda bir iskele sağlamak için rejeneratif endodontide kullanılan güncel bir prosedürdür (31). Kanal içi kan pıhtısının avantajları, hücrelerin migrasyonunu, farklılaşmasını, vaskülarizasyonu ve doku rejenerasyonunu desteklemek için gerekli büyüme faktörlerini içeren çapraz bağlı fibrinden oluşan otolog bir yapı iskelesi sağlaması ve yabancı cisim tepkisine neden olmaz (32). Kanal içi pıhtı uygulamasında, kanal boşluğuna düzensiz kök hücre girişinin bir sonucu olarak öngörülemeyen klinik sonuçlarının yanı sıra bazı hastalarda kanama ve hemostazı başlatmada zorluklar yaşanabilir .

            Bu engeller, rejeneratif endodontide kan pıhtısı kullanımının ana sınırlamalarıdır ve daha uygun doku iskeleleri için araştırma çabalarını sürmektedir.

            2. Trombositten Zengin Plazma (PRP)

            Trombositten zengin plazma (PRP), hem rejeneratif endodonti hem de diğer cerrahi doku rejenerasyon prosedürlerinde çok sayıda in vitro ve klinik çalışmada kullanılan otolog enjekte edilebilir bir doku iskelesidir (33). Endodontik tedaviye ihtiyaç duyan hastadan elde edilen kan test tüpü içerisinde antikoagülanlarla karıştırılır. Tüp daha sonra trombositleri ve lökositleri, yüksek yoğunlukları nedeniyle altta daha hızlı toplanan eritrositlerden ayırmak için bir santrifüjde döndürülür. PRP daha sonra trombosit bakımından fakir plazmadan ayrılır ve ayrıca trombosit konsantrasyonunu fizyolojik trombosit konsantrasyonundan yaklaşık 5 kat daha yüksek olan 1 milyon / μL'ye kadar artırmak için işlenir .

            PRP, trombositleri harekete geçiren ve degranülasyonu sağlayan kolajen sünger ile kanal boşluğuna taşınabilir . Artmış trombosit sayısı, kök hücrelerin büyümesini ve proliferasyon oranlarını artırmakta ve doku rejenerasyon sürecini hızlandırmakta daha fazla miktarda büyüme faktörünün salınmasına sağlamaktadır.

            Büyüme faktörlerinin hızla salınması ve rejenerasyon süreci boyunca seviyeleri önemli ölçüde azaldığı için uzun süreli pulpa detin rejenerasyonu bu iskele kullanılarak tam ve uzun süreli olarak yönlendirilememektedir.

        Doğal Kaynaklı Polimerik İskeleler

            1. Aljinat

            Aljinat, kahverengi deniz yosununun hücre duvarlarından ve hücre içi boşluklarından arındırılmış doğal bir polisakkarittir ve biyomateryal uygulamalarında yaygın olarak kullanılmaktadır.

            Doku mühendisliği uygulamalarında aljinat yapı iskelelerinin popülaritesi, biyouyumluluğuna, uygun immünojenisitesine, düşük maliyetine bağlanabilir (34). Ancak, doğal biyomalzemelerin potansiyel patojen geçişi, ürün değişkenliği ve yetersiz mekanikdayanım gibi genel komplikasyonları görülmektedir. Yapılan bir çalışmada diğer doğal hidrojellere göre aljinat hidrojelde in vitro koşullarda kök hücrelerin canlılığının önemli ölçüde azaldığı ve in vivo koşullarda da en yüksek apoptoz seviyeleri görülmüştür.

            2. Hyalüronik Asit ve Türevleri

            HA ekstrasellüer boşluğu ve matrisin morfolojisini korur. HA ve türevleri, biyouyumlulukları, biyolojik olarak degrade olabilmeleri, biyoaktiviteleri ve doğal pulpa-dentin ECM'sine benzeyen gözenekli yapılarının olması gibi çok sayıda avantaja sahiptir . HA doku iskelelerinin sınırlamaları arasında nispeten düşük mekanik mukavement göstermeleri, pulpa dentin kompleksinin rejenerasyonu için BMP-2 ve TGF-B1 ile birleştirilmesi gerekmektedir. Ayrıca bakteri içermesine bağlı olarak oluşan hipersensitivite reaksiyonları HA doku iskelelerinin başka bir komplikasyonudur.

            3. Kitosan Türevleri

            Kitosan, ECM'nin bileşenlerine benzer olan ve yengeç ve karides gibi deniz kabuklularının dış iskeletinin ana bileşeni olan kitinin N-deasetilasyonu yoluyla elde edilen doğrusal, katyonik bir aminopolisakkarit biyopolimerdir .

            Kitosanın avantajları arasında biyouyumluluğu, biyolojik olarak parçalanabilirliği, düşük sitotoksisite, düşük immünojenisite ve geniş spektrumlu antibakteriyel özellikleri bulunur . Ayrıca, kitosan nanopartikülleri mekanik olarak güçlüdür, bakteriyel enzimler tarafından bozunmaya dirençlidir ve güçlü kök kanalı antimikrobiyal ajanı NaOCl'ye maruz kalmış ortamlarda bile kök hücre adezyonu, canlılığını ve diferansiyasyonunu artırdığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, kitosan kullanımı, olağandışı polikatyonik zinciri ve yüksek kristalli yapısından dolayı karmaşık jelleşme ve degradasyon şeması gösterdiği için komplikedir ve bu nedenle, doğal olarak oluşan formunda enjekte edilebilir bir doku iskelesi olarak potansiyel uygulama aralığını sınırlar.

        Sentetik İskeleler

            1. PLLA Nanofibröz Mikrosfer

            Kontrollü BMP-2 salımına sahip PLLA NF-MS'nin avantajları arasında enjekte edilebilirlikleri ve kök kanal morfolojisine uyum sağlama yetenekleri, biyolojik olarak parçalanabilirlik ve büyüme faktörü ve ilaç katılımı potansiyeli bulunur. Kolajene benzer yapısı, yüksek gözeneklilik ve geniş yüzey alanıyla NF-MS, hücre adezyonunu, büyümesini ve ayrıca besin ve atık değişimini kolaylaştırır. Doku mühendisliğinde kullanılan diğer sentetik sistemler gibi, PLLA NF-MS sistemi de gözeneklerin çapı, morfolojisi ve yüzey özelliklerinin kontrolünü sağlamasının yanı sıra yabancı cisim reaksiyonuna neden olma olasılığı düşüktür.

            PLLA 'nın degradasyonu sonrasında oluşan asidik ortam hücre canlılığını olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, in vivo uygulamalarda hidrolitik bozunma hızının dikkatli kontrolü gereklidir.

            2. PLGA-PEG Nanopartikülleri

            Son zamanlarda, Poli (laktit-ko glikolid) -polietilen glikol (PLGA-PEG) nanopartikülleri, dental kök hücreler için doku iskelesi olarak araştırılmıştır. PLGA ile birlikte, bu iskelenin, hidrojel ve aljinata kıyasla dental pulpa fibroblastlarının proliferasyonuna ve dental dokuların gelişimine daha elverişli olduğu bulunmuştur.

            PLGA-PEG nanopartikülleri ayrıca düşük toksisiteye, mükemmel biyouyumluluğa sahiptir ve minimum düzeyde immünojeniktir. Ek olarak, PEG bileşeni, residual bakterilerin biyomateryalin yüzeyine yapışmasını engelleyen bir özelliğe sahiptir.

            3. VitroGel 3D

            Sentetik polisakkarit hidrojel, VitroGel 3D, kanal içi sert doku birikimini ve RET'de devam eden kök gelişimini destekleme konusunda umut veren bir materyaldir. Pulpadaki ECM 'yi taklit edebilir, kanal morfolojisine uyum sağlar düşük immunojite düşük sitotoksisite gösterir, biobozunur bir malzemedir.

Tartışma

    Rejeneratif endodontik tedavide kullanılan malzemelerin pulpa dokusuna etkisi, doğru malzeme seçimi, uygulama teknikleri ve hastanın bireysel durumu gibi faktörlere bağlı olarak değişebilir. Bu nedenle, uzman diş hekimleri tarafından dikkatlice planlanmalı ve uygulanmalıdır. Yapılan doğru uygulamalar, pulpa dokusunun rejenerasyonunu destekleyerek dişin fonksiyonunu ve sağlığını uzun vadede sürdürmeye yardımcı olabilir.

Sonuç

    Rejeneratif tekniklerin her birinin avantajları ve dezavantajları bulunmakta, bazı teknikler ise etik olarak uygun görünmemektedir. Unutulmaması gereken en önemli nokta, rejeneratif endodontik tekniklerle ilgili tüm araştırmaların henüz başlangıç safhasında olduğudur. (3) Rejeneratif endodontik tedavilerin uygulanmasını takiben kök dentin duvarlarında radyografik olarak kalınlaşma ve boyca uzama görülmektedir. Ancak, bu kalsifiye yapının hücresel dokusunun ne olduğu hakkında henüz net bir bilgi mevcut değildir.

Hazırlayan: Gizem KAYA

KAYNAKLAR

1. Akgün ÖZ, Polat GG, Altun CA. Rejeneratif pulpa tedavilerinde doku mühendisliği uygulamaları. Klinik bilimler dergisi 2008;2(4):238-244.

2. Lesot H, Smith AJ, Tziafas D, Begue-Kirn C, Cassidy N, Ruch JV. Biologically active molecules and dental tissue repair: A comparative review of reactionary and reparative dentinogenesis with the induction of odontoblast differentiation in vitro. Cells Mater 1994; 4: 199-218.

3. Murray PE, Windsor U, Smyth TW, Hafez AA, Cox CF. Analysis of pulpal reactions to restorative procedures, materials, pulp capping and future therapies. Crit Rev Oral Biol Med 2002;33(4):377-390.

4. Sharma S, Sikri V, Sharma NK, Sharma VM. Regeneration of tooth pulp and dentin: trends and advances. Annals of neurosciences 2010;17(1):31-43.

5. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol 2002;18:134-137.

6. Garcia-Godoy F, Murray PE. Recommandations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized teeth. Dent Traumatol 2012;28:33- 41.

7. Kumar ARP, Subbiya A. Regenerative endodontic therapy on non-vital immature maxillary incisors: Working protocol and a case report. Journal of Interdiciplinary Dentistry 2011;1(1):55-57.

8. Kling M, Cvek M, Mejare I. Rate and predictability of pulp revascularization in therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1986; 2: 83-9.

9. Reynolds K, Johnson JD, Cohenca N. Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modified novel technique to eliminate potential coronal discoloration: a case report. Int Endod J 2009;42:84- 92.

10. Hoshino E, Ando-Kurihara N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota K, Iwaku M. In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J 1996;29:125-130.

11. Wang X, Thibodeau B, Trope M, Lin LM, Huang GT. Histologic characterization of regenerated tissues in canal space after the revitalization/revascularization procedure of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod 2010;36(1):56-63.

12. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod. 2004;30:196-200.

13. Hargreaves KM, Geisler T, Henry M, Wang Y. Regeneration potential of the young permanent tooth: What does the future hold? J Endod 2008;34:51-56.

14. Huang GTJ, Sonoyama W, Chen J, Park SH. In vitro characterization of human dental pulp cells: various isolation methods and culturing environments. Cell Tissue Res 2006;324:225-236.

15. Yang S, Leong KF, Du Z. The design of scaffolds for use in tissue engineering part I. Traditional factors. Tissue Eng 2001; 7: 679-89.

16. Forghani M, Parisay I, Maghsoudlou A. Apexogenesis and revascularization treatment procedures for two traumatized immature permanent maxillary incisors: A case report. Restor Dent Endod 2013; 38: 178- 181.

17. Chan BP, Leong KW. Scaffolding in tissue engineering: general approaches and tissue-specific considerations. Eur Spine J 2008; 17: 467-479.

18. Hotwani K, Sharma K. Platelet rich fibrin- a novel acumen into regenerative endodontic therpy. Restor Dent Endod 2014; 39: 1-6.

19. Sanjana NE, Fuller SB. A fast flexible ink-jet printing method for patterning dissociated neurons in culture. J Neurosci Methods 2004;136:151-163.

20.Discher, Mooney, & Zandstra, 2009; Langer & Vacanti, 1993

21. Gathani & Raghavendra, 2016; G.T. Huang, 2009

22. van der Kooy & Weiss, 2000

23.Rosa, Della Bona, Cavalcanti, & Nör, 2012

24. Orti vd., 2018

25. Takeuchi vd., 2015

26. Gong, Heng, Lo, & Zhang, 2016; M Nakashima, 1994

27. K Iohara vd., 2004; Ozeki vd., 2017; Rutherford, 2001; Six, Lasfargues, & Goldberg, 2002

28. Casagrande vd., 2010; Rutherford & Gu, 2000

29. Bellamy, Shrestha, Torneck, & Kishen, 2016; Shimabukuro vd., 2009

30. G. T.-J. Huang vd., 2010

31. Chrepa, Austah, & Diogenes, 2017

32. Chrepa vd., 2017; Dianat vd., 2017; Jadhav, Shah, & Logani, 2012

33. Jadhav vd., 2012; Torabinejad & Turman, 2011; Trevino vd., 2011

34. Zhang, Morsi, Wang, Li, & Ramakrishna, 2013

35. Cumhuriyet Dental Journal Volume 19 Issue 3 A General Outlook to Regenerative Pulp Therapy

36. Avrupa Bilim ve Teknoloji Dergisi Sayı 23, S. 31-42, Nisan 2021