Diş Hekimliğinde Analjezi ve NSAİ’ler

Özet 

Dental ağrı hem hekim hem de hasta için istenmeyen bir durumdur. Hekim bu durumun üstesinden gelebilmelidir. Ağrı sisteminin anlaşılması, uygun analjeziklerin kullanımı dental ağrının kontrolünde önemli adımları oluşturmaktadır. Diş hekimliğinde özellikle oral cerrahi müdahalelerinde ve iyileşme sürecinde , şişlik ve trismus gibi rahatsızlıklar meydana gelebilmektedir. Kuşkusuz, meydana gelen problemler ve inflamatuvar süreci farmakolojik olarak kontrol altına almak amacıyla birçok analjezik ilaç kullanılmaktadır.

Anahtar Kelimeler

     Analjezik, Dental Ağrı, , Non-Steroid Antiinflamatuar, NSAI.

Abstract

    Dental pain is an undesirable situation for both the clinician and the patient. Clinician should overcome this discomfortable situation. In dentistry especially as after the oral surgery may occur disorders such as pain, swelling and trismus. Certainly, many analgesic drugs are used to in order to control pharmacologically occurring the problems and the inflammatory process

Keywords

    Analgesic, Dental Pain, , Non-Steroidal Antiinflammatory, NSAI.

Giriş 

    Oral  cerrahi  girişimleri  birçok  enflamatuar değişimlere sadece  ağız  boşluğuyla sınırlı kalmayarak, yüz  bölgesindeki  yumuşak  dokulara  da  yansıyabilir. (1) Cerrahi  çekim  öncesi ve sonrasındaki dönemde  meydana  gelen  ağrı, şişlik  ve  trismusun  derecesi,  enflamatuar  sürecin  farmakolojik  olarak  kontrol  altına  alınmasıyla  azaltılabileceği  kanısına  varılmıştır.  Bu  nedenle  de  işlem sonrası  hasta  konforunu  artırmak  amacıyla birçok analjezik  ilaç  kullanılmaktadır. (2,4)

     Ağrı oluşumunda bir çok faktör rol almaktadır bunların bir çoğu inflamatuar süreçle ilişkilidir. İnflamatuar sürecin kontrol altına alınmasıyla, ağrı şiddeti ve ciddiyeti azaltılabilir.(5,6) Bu nedenle de ağrı kesiciler en yaygın tüketilen tıbbi ilaçlardır. Bu kullanım oranı ağrı kesicileri, ölüme sebebiyet veren zehirlenmelerde ikinci sıraya yükseltmiştir. Dental enfeksiyonların tedavisinde de antibiyotiklerin akılcı kullanımı esastır.

DENTAL AĞRILARDA ANALJEZİK SEÇİMİ

    Doku travması ya da periferal enflamasyon, lokal olarak çeşitli medyatörlerin salınımına neden olmaktadır. Bu medyatörler iletiyi merkezi sinir sistemine taşıyan özelleşmiş sinir uçları olan nosiseptörleri sensitize ederek omurilik düzeyinde algı değişikliklerini harekete geçirmektedir. Bu olay periferal sensitizasyon olarak bilinmektedir ve gerçekleşen alanda hiperaljezi gelişmektedir.(7)

     Ağrı, klinik olarak akut ya da kronik ağrı şeklinde sınıflanabilir. Akut ağrının en belirgin özelliği, kısa süre önce meydana gelen bir doku travması ile bağlantılı olması ve kısa sürmesidir. Kronik ağrının ise etiyolojisi belirsizdir ve doku travması iyileştikten sonra uzun süre devam edebilmekte, hatta yıllarca sürebilmektedir. Genellikle akut bir ağrı olarak görülen diş ağrısı, diş çekiminin yanı sıra endodontik tedavi ya da periodontal küretaj gibi nispeten daha az travmatik işlemlerle ilişkili olarak meydana gelir. Bununla birlikte, daha travmatik dental uygulamalar da uzamış postoperatif ağrıya neden olabilmektedir  .(8,9) 

    Hekimler için önemli olan, hangi ağrı düzeyinde hangi ilacın kullanılacağını bilmek ve özellikle tek bir ilacın yetersiz kaldığı şiddetli ağrılarda ilaç kombinasyonlarını her kategorinin farmakolojik özellikleri ve etki mekanizmalarını göz önünde bulundurarak oluşturabilmektir .(9,10)

    Geçmiş yıllardan günümüze  nonsteroid  antienflamatuar  ilaçların sayısında  muazzam  bir  artış  söz  konusuyken,  bu ilaçların  tedavi  edici  özelliklerinde  önemli  bir  gelişme sağlanamamıştır.(11,12) Genel  olarak  nonsteroid  antienflamatuar (NSAI)  ilaçların,  santral sinir  sistemi  dahilindeki  ve  yara  bölgesindeki  prostaglandin  sentezini inhibe  ederek  etki  gösterirler.  Operasyon sonrası meydana  gelen  ağrının  kontrolünde  NSAI  ilaçlar  tek başlarına  kullanılabildikleri  gibi  başka  grup  ilaçlarla kombine edilerek de kullanılabilmektedirler.(13) Bu  ilaçların  kimyasal  yapıları  her  ne  kadar farklılık  arz  etse  de,  kullanım  alanları,  etki  mekanizmaları ve yan etkileri benzerlik göstermektedir. Ağrı  kesici  etkilerinin  çok  güçlü olmasına rağmen uygulanan dozun artırılması etkilerini artırmaz.(14) Karaciğerde  metabolize  olurlar. NSAI ilaçların büyük bir kısmını asetaminofen ve içeren non-narkotik analjezikler oluşturur. İltihabi dokularda NSAI’nin damar dışına çıkan plazma proteinlerine bağlanmalarından dolayı enflamasyon orijinli ağrı yönetiminde çok etkili olduğu gösterilmiştir.(15,18)

NSAI Nedir ve Ne İçin Kullanılır?

    Non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar  ya da  steroid dışı yangı önleyici ilaçlar, kısaca NSAİİ'ler, analjezik, antipiretik ve antiinflamatuar (ağrı, ateş ve inflamasyonu azaltıcı) ilaçlardır . NSAİİ'ler narkotik değildirler.  Bu grup ilaçlar bağımlılık yapmadıklarından, ağrı kesici, ateş düşürücü, iltihap giderici, antitoksemik, antitrombotik, antikanserojenik ve kıkırdak koruyucu etkilere sahip olup uyuşukluk ve bilinç bulanıklığı şeklinde nitelendirilen narkoz durumu oluşturmadıklarından ağrı tedavisinde tercih edilirler.

Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaçların Etki Mekanizmaları

     Prostanoidler; prostaglandinler (PG), prostasiklinler (PGI2) ve tromboksan (Tx) içeren biyolojik olarak aktif bir ailedir. Anahtar enzim prostaglandin endo peroksidaz sentaz (PGHIS), diğer adıyla siklooksijenaz (COX) enzimidir. Bu enzimin COX-1 ve 2 olmak üzere 2 major izoformu vardır. Son çalışmalarda COX-3 izoformundan da bahsedilmektedir. COX-1, normal bazal şartlarda dokularda bulunur ve mide mukozasının korunması, vasküler hemostasis, platelet agregasyonu ve böbrek fonksiyonlarında rol alır.(23)

Diş Hekimliğinde Sık Kullanılan Nonsteroid Antienflamatuar İlaçlar

    1.Asetil Salisilik Asit 

    Ağrı kesici, ateş düşürücü ve antiinflamatuvar etkilerinden dolayı kullanımı oldukça fazladır. Asetil salisilik asit siklooksijenaz enzimini engelleyerek, prostaglandin biyosentezini durdururlar. Böylece ağrı meydana getiren uyaranlara karşı sinir uçlarının duyarlılığını azaltarak ağrı kesici özellik gösterirler. (14) Normal dozlarda kullanımında en önemli yan etkisi gastrik intoleranstır. Bu etki, yemeklerden sonra düşük pH düzeyini tamponlamak için kombine ilaç kullanımı gerektirebilir. (19)

    2.Propiyonik Asit Türevleri

    Farmakolojik olarak propiyonik asit türevleri asetil salisilik asite benzer özellik gösterirler fakat ağrı kesici etkileri daha güçlüdür. 

    2.1.İbuprofen

    İbuprofen, propiyonik asitten köken alır. İbuprofen 200-400 mg dozlarda 4-6 saatte bir defa kullanılmak üzere, hafif ve orta şiddette ağrıların elimine edilmesinde tercih edilir. Bu grupta ilk satışa sunulan ve en güvenli nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlardandır. İbuprofen aynı zamanda kanama zamanını uzatır. Uygulamadan sonra hemen emilime uğrar. İbuprofenin atılımı çok hızlı olur ve böbrekten metabolit olarak %90 olarak tamamen atılır. Vücuttan atılma yarı ömrü 1.6–2.5 saat arasıdır.19Bununla birlikte, vakaların %5-15’inde gastrointestinal yan etkilerle karşılaşılmaktadır ki bu yan etkiler epigastrik ağrı, hapşurma ve doluluk hislerinden oluşmaktadır. Bu yan etkiler en aza indirmek amacıyla, ibuprofen yiyeceklerle birlikte verilmelidir. Trombositopeni, deri döküntüsü, görmede bozukluklar, sıvı tutulumu ve ödem daha az sıklıkla görülmektedir. (20)

    2.2. Naproksen

    Naftil propiyonik asittir. Nonselektif siklooksijenaz inhibitörü olarak COX–1 ve COX–2 enzimini inhibe eder. Kanama zamanını uzatır. Ağız yoluyla alındığında tamamen emilir. Ağız yoluyla alındıktan 2–4 saat içerisinde doruk kan konsantrasyonuna ulaşır. Karaciğerde metabolize olur. (14) Plazma proteinlerine bağlanır ve böbrekten atılır19 . Yapılan çalışmalar, 220 mg naproksen sodyum ve 200 mg ibuprofenin aynı düzeyde ağrı kesici aktivite gösterdiğini fakat naproksenin daha uzun süre etkili olduğunu göstermiştir. Önerilen doz, ilk doz olarak 500 mg ve sonraki dozlarda 250 mg alınmasıdır. (20)

    2.3. Ketoprofen

    Nonsteroidal ilaçlardan ketoprofen, siklooksijenaz enzimi (özellikle COX–1 e selektif) ile birlikte lipooksijenaz enzimini inhibe eder. Böylece prostaglandinlerin ve LTB4 gibi lipooksijenaz ürünlerinin oluşumunu engeller. Bunun dışında, ketoprofenin lizozomal membranları stabilize ettiği, lökosit göçünü baskıladığı ve bradikininin etkilerini ortadan kaldırdığı ileri sürülmektedir.(14)  25, 50 ve 100 mg ketoprofenin, 650 mg asetil salisilik asit ve plaseboyla karşılaştırıldığında daha üstün ağrı kesici etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. 25 ve 100 mg ketoprofen, 400 mg ibuprofenle karşılaştırıldığında 100 mg ketoprofenin ibuprofenden daha etkili olduğu gösterilmiştir. Hafif, orta dereceli ağrı için tavsiye edilen ketoprofen dozu 6–8 saatte bir 25–50 mg dır. (21)

    2.4. Flurbiprofen 

    Fenil alkaloit asit türevidir. Gastrik belirtiler asetil salisilik asite göre %20 daha azdır. Son yıllarda oldukça ilgi çekmiş bir nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçtır. Gömülü diş çekiminden sonra 25 ve 50 mg flurbiprofenin 650 mg asetil salisilik asite göre her iki dozda da daha üstün olduğunu gösterilmiştir. (20) Diğer bir çalışmada ise 50 ve 100 mg flurbiprofen ile 600 mg asetaminofen ve 600 mg asetaminofen + 60 mg kodeinin oral cerrahi sonrası etkinliği karşılaştırılmıştır. Sonuçlar, her iki gruba göre flurbiprofenin ağrı kesici etkisinin daha iyi ve uzun süreli olduğunu göstermiştir. Flurbiprofenin ağrı kesici dozu her 4–6 saatte bir 25 mg’dır. (21) 

    3. Fenil Asetik Asit Türevleri

    Diklofenak Salisilatlara benzer farmakolojik özelliği vardır. Tavsiye edilen ağız yolundan alınma dozu 6–12 saatte bir 50–100 mg’dır. (21) Ağız yolundan alındığında emilim iyidir. Kullanılan ürünün özelliğine göre 25 dakika ile 6 saat arasında doruk kan konsantrasyonuna ulaşır. Karaciğerde metabolize olur. İdrar ve safra ile atılır. (14) Parenteral diklofenak ve ketoprofen, maksillofasiyal cerrahi sonrası oluşan ağrının azaltılması açısından incelendiğinde sonuçlar diklofenak lehine olmuştur. (21)

    4. Non Asidik İlaçlar

    4.1 Nimesulid 

    Methane sulfonanilid bileşiği olan nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçtır. Öteki NSAİ ilaçların çoğuna göre proinflamatuvar prostaglandinlerin sentezini seçici olarak engeller. Ağızdan ve anal yoldan kullanılır. 1–3 saat içerisinde doruk kan konsantrasyonuna ulaşır. Karaciğerde metabolize olur. Böbreklerden atılır. Özellikle NSAİ ilaçlara aşırı duyarlılığı olan hastalarda kısa süreli ağrı ve inflamasyon tedavisi için uygundur. Ağrı ve inflamasyonu hafifletmede nimesulid günde 200 mg kullanıldığında naproksenin 500 mg dozundan daha etkili görülmüştür. (14) 

    5. Paraaminofenol Türevleri

    5.1 Parasetamol (Asetaminofen)

    Asetaminofen antiinflamatuvar ve antitrombositik etkinlikleri olmadığı için NSAİ ilaçların dışında değerlendirilmektedir.(14) Diğer merkezi etki mekanizmalarının rolü olsa da, merkezi sinir sistemi içinde prostaglandin sentezini inhibe eder.(22) Ağrı kesici ve ateş düşürücü etkisi bu yolla açıklanır. Ancak periferal dokularda asetaminofen zayıf bir siklooksijenaz inhibitörüdür (asetil salisilik asitten 10 kez daha düşük bir güçte). Bu nedenle inflamasyonun gelişiminde rolü olan prostaglandin sentezini fazla etkilemez. Periferdeki inflamasyon üzerine NSAİ ilaçlara göre daha zayıf olan antiinflamatuvar aktivite bu şekilde açıklanabilir. (14) Asetaminofenin ağrı kesici ve ateş düşürücü etkisi asetil salisilik asite eşit güçtedir. Antiinflamatuvar ve antitrombositik etkinliği yoktur.(14) Asetaminofen zayıf asit yapısındadır. Ağız yoluyla alındığında mideden daha az, ince bağırsaklardan daha iyi emilir.

Sonuç

    Cerrahi müdahalelerin ardından ortaya çıkabilecek ağrı ve inflamatuar reaksiyonların etkili bir şekilde kontrol edilmesi için uygun analjezik ilaçların seçimi ve kullanımı hayati öneme sahiptir. Bu tedbirler sayesinde hastaların konfor seviyesi yükseltilirken aynı zamanda olası ilaçla ilgili yan etkiler ve komplikasyonlardan da kaçınmış oluruz.

HAZIRLAYAN: Yiğit TIRAŞ

EDİTÖR: Kemal Eren ALTIN

Kaynakça

1.Amin  MM,  Laskin  DM.  Prophylactic  use  of indomethacin  for  prevention  of  postsurgical complications  after  removal  of  impacted  third molars.  Oral  Surg  Oral  Med  Oral  Pathol  1983;55: 448

2.Spilka  CJ.  The  placebo  of  corticosteroids  and antihistamines  in  oral  surgery.  Oral  Surg  Oral  Med Oral Pathol 1961;14:1034–42.

3. Mense  S.  Sensitization of  group  IV muscle  receptor to  bradykinin  by  5*  hydroxytyrptamin  and prostaglandin E2. Brain Res 1981;225:95–105.

4.Ito  U,  Reulen  HJ,  Tomita  H,  Ikeda  J,  Saito  J, Maechara  T.  Formation  and  propagation  of  brain edema  fluid  around  human  brain  metastases.  Acta Neurochirur (Wien) 1998;90:35–41.

5. Sisk AL, Bonnington GJ. Evaluation of methylprednisolone and flurbiprofen for inhibiton of postoperative inflammatory response. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:137-45. 

6. Dionne RA, Gordon SM. Nonsteroidalal antiinflammatory drugs for acute pain control. Dent Clin N Am 1994;38:645–67.

7. Becker DE, Phero JC. Drug therapy in dental practice: Nonopioid and opioid analgesics. Anesth Prog. 2005; 52: 140-9.

8. Mehlisch DR. The efficacy of combination analgesic therapy in relieving dental pain. J Am Dent Assoc. 2002; 133: 861-71.

9. Barkin RL. Acetaminophen, Aspirin, or Ibuprofen in combination analgesic products. Am J Ther. 2001; 8: 433-42.

10.Erdine S. Ağrı mekanizmaları ve ağrıya genel yaklaşım. In: Erdine S: Ağrı 3. Baskı. Nobel TıpKitabevleri, İstanbul, 2007; 37-49.

11. Day  RO,  Brooks  PM.  Variations  in  response  to nonsteroidal  antiinflammatory  drugs.  Br  JClin Pharmacol 1987;23:655–8. 

12. Willkens  RF.  The  selection  of  nonsteroidal antiinflammatory  drugs.  Is  there  a  difference?.  J Rheumatol 1992;36:9–12. 

13. McCormack  K.  The  spinal  actions  of  nonsteroidal antiinflammatory  and  analgesic  effects.  Drugs 1994;47: 28–45.

14. Dural  EA.  Farmakoloji:  4.  Baskı,  Nobel  Kitabevleri, Istanbul: 2002.p.124–6, 264, 6, 294–5

15. Bunczak-Reah M, Hargreaves K. Effect of inflammation on delivery of drugs to dental pulp. J Endod. 1998; 24: 822-825. 

16. Dionne RA. Additive analgesic effects of oxycodone and ibuprofen in the oral surgery model. J Oral Maxillofac Surg. 1999; 57: 673-679. 

17. Hargreaves K, Troullos E, Dionne R. Pharmacologic rationale for the treatment of acute pain. Dent Clin North Am. 1987; 31: 675-694. 

18. Hargreaves KM, Keiser K. New advances in the management of endodontic pain emergencies. J Calif Dental Assoc. 2004; 32: 469-473

19.Payan DG, Shearn MA. NSAİ: Nonopioid analgezics; drugs used in goat, In Basic and Clinical Pharmacology: ed by Katzung BG. 4th edition, Appleton and Lange, California: 1989.p.331-5

20. Bocanegra M, Seijas A, Yibirin MG. Effectiveness and Tolerability of Once-Daily Nimesulide Versus Ibuprofen in Pain Management After Surgical Extraction of an Impacted Third Molar: A 24-Hour, Double-Blind, Randomized,Double-Dummy, ParallelGroup Study. Current Therapeutic Research 2005;66:172-80

21. Skjelbred P, Lökken P. Pain and other sequelae after surgery Mechanisms and management In “ Textbook and color atlas of tooth impactions” ed by JO Andreasan, JK Petersen, DM Laskin, Munksgaard, Copenhagen: 1997.p.369–437.

22. Brucchausen FV, Baumann J. Inhibitory actions of desacetylation products of phenacetin and paracetamol on prostaglandin synthetases in neuronal glial cell lines and rat renal medulla. Life Sci 1982;30:1783–91

23. Çölçimen N. Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaçlar ͗ın Kadın Üreme Sistemine Etkileri. JGON. 2020;17(1):305-8.