Özet  

       Son yıllarda hastaların estetik görünümlerine yönelik kaygılarının artmasıyla birlikte beyazlatma tedavilerine olan talep de artmıştır. Hastalara daha güzel bir gülümseme sağlamak için yapılan tedaviler arasında kompozit ve porselen venerler, kronlar, kompozit rezin restorasyonlar, mekanik abrazyon ve beyazlatma uygulamaları yer alır. Tüm bu uygulamaların içerisinde beyazlatma tedavisi en konservatif olandır. Özellikle 1990’lı yılların başından günümüze, beyazlatma ajanlarının hızlı gelişimi sonucunda, estetik diş hekimliği uygulamalarında beyazlatma tedavilerinin uygulaması da yaygınlaşmıştır. Bu nedenle, diş beyazlatma diş hekimliğinde en önemli tedavilerden biridir. Her diş hekimi hastanın isteklerine göre diş lekelerini yönetebilecek bilgi ve beceriye sahip olmalıdır. Bu makale, beyazlatma çeşitleri, teknikleri, endikasyonları, kontrendikasyonları, beyazlatma tedavisinin istenmeyen etkilerini, mine-dentin üzerine etkilerini açıklamaya çalışmıştır. 

Abstract 

     In recent years, the demand for whitening treatments has increased as patients have become more concerned about their aesthetic appearance. Treatments to provide patients with a more beautiful smile include composite and porcelain veneers, crowns, composite resin restorations, mechanical abrasion and whitening applications. Whitening treatment is the most conservative of all these treatments. As a result of the rapid development of bleaching agents, especially since the early 1990s, the application of bleaching treatments in aesthetic dentistry has become widespread. Therefore, teeth whitening is one of the most important treatments in dentistry. Every dentist should have the knowledge and skills to manage tooth stains according to the patient's wishes. This article attempts to explain the types, techniques, indications, contraindications, undesirable effects of bleaching treatment, and its effects on enamel-dentin. 

GİRİŞ 

    Modern dünyada insanlar sağlıklı dişlere sahip olmanın yanı sıra mükemmel bir gülüşe de sahip olmak istemektedir. Artan estetik beklenti ve yaşam standartlarının yükselmesiyle birlikte beyazlatma tedavisi de giderek önem kazanmaktadır. Günümüzde farklı yaş gruplarından hastalar dişlerinde meydana gelen lekelenmelerin tedavisi ve daha beyaz dişlere sahip olma isteği ile diş hekimine başvurmaktadır. (1)   

    Dişlerde meydana gelen renklenmeler renklenmenin lokalizasyonuna ve etiyoloisine göre sınıflandırılabilir.(2) Bu renklemeler iç kaynaklı dış kaynaklı veya her ikisinin kombinasyonu olarak kategorize edilebilir. Dış kaynaklı renklenmeler genellikle proflaktik temizleme işlemlerinin yeterli yapılamamasından kaynaklanır ve gün içerisinde tüketilen çay, kahve, kırmızı, şarap, kola, metal tuzları, sigara dahil olmak üzere diyet ve çevresel boyayıcı ajanlar ve kötü ağız hijyeni ile ilişkili olarak minede meydana gelir.(2,3) Bu renklenmeler yeterli mekanik temizleme ve diş macunu ile kısmen de olsa temizlenebilir.(2)  

    İç kaynaklı renklenmeler sadece dentini, sadece mineyi ya da her iki dokuyu birlikte ilgilendirebilir. Dişlerin gelişimi sırasında kullanılan tetrasiklin florür gibi ilaçlardan diş gelişimi sürecinde geçirilen ateşli hastalıklardan eritroblastosis fötalis, porfiria gibi yoğun pigment oluşumuna yol açan hastalıklardan veya genetik rahatsızlıklardan (amelogenezis imperfekta, dentinogenezis imperfekta, dentinaldisplazi) meydana gelebilir.(4) Yapılan amalgam restorasyonların korozyon ürünleri ya da endodontik tedavi sonrasında pulpa odasında kalan kanal dolgu materyalinin iyi temizlenmemesi gibi nedenlerden dolayı da iç kaynaklı diş renklenmesi meydana gelebilir.(2,4) 

Hastaların dişlerine zarar vermeden dişler üzerinde meydana gelen renklenmeleri uzaklaştırmayı sağlayan diş beyazlatma işlemlerinin tarihi 1800’lü yıllara dayanmaktadır.(5) Beyazlatmada kullanılan maddelerin çoğu, yüzey temizleme etkinliğini arttırma veya rengi hidrojen peroksit veya karbamid peroksit gibi ajanlarla nötralize etme yoluyla içsel ve dışsal lekeleri azaltarak ve beyazlatma sağlarlar.(3) 

RENKLENME TİPLERİ 

    Diş renklenmeleri, renklenmenin etyolojisi ve aynı zamanda lokalizasyonuna bağlı olarak ayrılan multifaktöriyel bir olaydır.(6) Diş renklenmeleri dışsal (eksternal) veya içsel (internal) olabilir.(6,7) Beyazlatma tedavisinin başarısı birçok faktöre bağlı olmakla birlikte, en önemlisi renklenme nedeninin belirlenmesidir. Dişlerdeki renklenmelerin bazıları tek bir nedene bağlı olarak meydana gelmekle birlikte, bazen bir dişte farklı nedenlerle oluşmuş birden fazla renklenme de gözlemlenebilmektedir.(8)  

    Eksternal renklenme, dış kromojenler diş yüzeyinde veya pelikıl tabakasında biriktiğinde ortaya çıkar. İnternal renklenme, kromojenler diş kütlesi içerisinde, genellikle dentin içinde ve sıklıkla sistemik veya pulpal kökenli olduğunda meydana gelir.(9,10) Üçüncü bir kategori olan ‘lekenin içselleştirilmesi’ kategorisi, dış yapıdaki lekenin diş yapısındaki kırık, çatlak, travma, sızdıran restoratif marjinler ve çürükler gibi dişin içine girdiği durumları içerir ve son yıllarda tanımlanmıştır.(11,12)  

Dış Kaynaklı (Eksternal) Renklenmeler 

    Eksternal renklenmeler oluşum şekline göre Nathoo (6) tarafından sınıflandırılmıştır. Dış kaynaklı renklenmelerde, renklenmeye neden olan maddelerin diş yüzeylerine değişik kuvvetlerle çekilerek bağlanmaları söz konusudur.(6) Aynı zamanda tüketim ürünlerinin içeriğinde bulunan gıda boyalarının diş yüzeylerinde renklenmelere neden olabileceği tespit edilmiştir.(13,14) Gıda boyalarının asidik pH’larda dişlerde daha yoğun renklenmelere neden olduğu gösterilmiştir.(14) Bu sonuçlar, beyazlatma tedavisi sonrasında, pH’ın düşmesi nedeniyle gıda boyalarının renklenme yapabilme özelliklerinin artabileceği sorununu doğurmaktadır.(14) 

 İç Kaynaklı (İnternal) Renklenmeler 

    İnternal renklenmeler, dişlerin gelişimi sırasında olanlar ve dişlerin sürmesinden sonra olanlar olmak üzere ikiye ayrılırlar. 

BEYAZLATMA TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI VE KONTRENDİKASYONLARI  

    Beyazlatma Tedavisinin Endikasyonları 

1. Kahve, çay gibi kromojenik yiyeceklere bağlı olarak oluşan yaygın renklenmeler(15), 

2. Nikotin renklenmesi (16) 

 3. Yaşlanma, 

4. Florozis(16), 

5. Travmayla oluşan pulpal değişiklikler(16), 

6. Restoratif tedavi öncesi veya tedavi sonrasında 

7. Bakteri plağı varlığı oral hijyen eksikliğinin olduğu durumlardır 

    Beyazlatma tedavilerine en zor cevap veren vakalar tetrasiklin renklenmelerdir. Dişlerin formasyonu sırasında tetrasiklin alımına bağlı olarak oluşan bu tip vakalarda beyazlatma tedavilerinin birkaç ay gibi uzun süre yapıldığı sonucuna ulaşılmıştır.(17,18) Ciddi tetrasiklin renklenmesinin olduğu vakalarda lamina vener uygulaması daha tatmin edici sonuçlar vermektedir. Bu tip vakalarda protetik tedavi öncesinde beyazlatma tedavisi ile vener preparasyonu için prepare edilecek doku miktarı azaltılabilir. Ayrıca akne tedavisinde kullanılan ve tetrasiklin türevi olan minosiklinin, yetişkin dişlerini renklendirebileceği de unutulmamalıdır.(19) 

    Beyazlatma Tedavisinin Kontrendikasyonları 

1. Gülme hattında geniş restorasyon, kuron köprü gibi protetik uygulamaya sahip olan hastalar 

2. Beklentileri yüksek olan hastalar, 

3. Çürük, periapikal lezyon varlığı, 

4. Dişlerinde çatlak, ekspoze dentin ve hassasiyet problemi olan hastalar, 

5. Emziren ve hamile hastalar, 

6. Dişeti iltihaplanmaları olan, gingival resesyonu ve sarı renkli kök yüzeylerinin ekspoze olduğu geriatrik hastalar.(16) 

7. Sigara kullanan hastalar, 

8. 14 yaş altındaki kişiler. 

    Gülme hattında geniş restorasyon, kuron köprü gibi protetik uygulamaya sahip olan hastalar ise beyazlatma tedavisi sonrasında ağızdaki mevcut restorasyonlarının değişmesi gerekebileceği konusunda uyarılıp ek maliyet hakkında bilgilendirilmelidir. Bukalemun etkisi gösteren kompozit rezinlerin değiştirilmesi ise bir zorunluluk değildir. Beklentileri yüksek olanlar asla memnun olmazlar. Tedavi öncesinde hastanın iyi analiz edilmesiyle bu tür hastaların beyazlatma uygulaması ile ne arzuladıkları anlaşılabilir.(16) Eğer cevap ‘mükemmel beyazlık’ ise hasta seçimi tekrar değerlendirilmeli ve hastaya alternatif tedavi seçenekleri de sunulmalıdır. Çürük ve periapikal lezyonlar beyazlatma işlemi öncesinde tedavi edilerek dişler geçici olarak cam iyonomer siman ile kapatılıp daimi restorasyon için beyazlatma tedavisinin bitmesi ve üzerinden 2 hafta geçmesi beklenerek, bu durumun bir kontrendikasyon olması ortadan kaldırılabilir. Beyazlatma tedavisi, hamilelerde, beyazlatma materyallerinin fetus üzerindeki etkileri henüz araştırılmadığından kontrendikedir.33 

BEYAZLATMA TEDAVİLERİNDE KULLANILAN AJANLAR  

    Beyazlatma tedavisinde hidrojen peroksit, karbamid peroksit değişik konsantrasyonlarda kullanılmaktadır. Son yıllarda ozon gazı da beyazlatma tedavisinde aktif olarak kullanılmaya başlamıştır.  

a. Hidrojen peroksit  

b. Karbamid peroksit  

c. Ozon gazı 

    Hidrojen peroksit

   Beyazlatma tedavilerinde en çok kullanılan materyal hidrojen peroksitin %35’lik sudaki solüsyonu olup, %30, %35, %38’lik konsantrasyonları da kullanılır. Konsantrasyonu arttıkça beyazlatma etkinliği de artmaktadır. Hidrojen peroksitin yapısı bozulduğunda en kuvvetli serbest oksijen radikallerinden olan perhidroksil açığa çıkmaktadır. Saklama koşulları materyalin etkinliği açısından çok önemlidir. Hidrojen peroksit mutlaka koyu renkli cam şişelerde ağzı kapalı olarak buzdolabında saklanmalıdır.  

    Karbamid peroksit

    Üre hidrojen peroksit olarak da bilinen karbamid peroksit, dişlerin beyazlatılmasında %10-25’lik konsantrasyonlarda kullanılmaktadır. %10’luk karbamid peroksit, %3,6’lık hidrojen peroksite dönüşerek, üre, amonyak, CO2 açığa çıkartır. Karbamid peroksitli ürünler, karbopol içerirler ve gliserin bazlıdırlar. Karbopol, hidrojen peroksit salımını yavaşlatır ve kıvamı artırarak dişe yapışmayı kolaylaştırır. Ancak beyazlatma işleminin etkinliğini değiştirmez.  

    Ozon gazı

    2015 yılında yapılmış olan bir çalışma, Ozonun Ağartma Etkinliğinin Hidrojen Peroksit ve Karbamid Peroksit ile karşılaştırmalı olarak in vitro değerlendirilmesidir. Bu çalışmada ağartma yöntemleri birbirleri ile karşılaştırıldığında, hidrojen peroksit ve karbamid peroksit içeren ağartma materyallerinin ozon cihazına göre daha başarılı bir ağartma yaptığı bulunmuştur. Yine aynı çalışmada ağartma etkinlikleri renklendirme yöntemine göre değerlendirildiğinde, karbamid peroksitin ağartma etkinliği renklendirme yöntemine bağlı farklılık göstermezken ozonun ve hidrojen peroksitin çay renklenmelerinin ağartılmasında daha başarılı olduğu bulunmuştur.(20) 

Diş beyazlatma teknikleri  

    Vital diş beyazlatma 

    Bu tedavinin çeşitli endikasyonları ve kontraendikasyonları bulunmaktadır. Gıda alımına, yaşlılığa, florozise, tetrasikline bağlı olarak benzer nedenlerle meydana gelmiş renkleşmeler endikasyon olarak kabul edilmektedir. Ancak hamilelerde, lezyonlu dişlerde, restorasyonları büyük olan ön dişlerde, estetik beklentisi yüksek olan hastalarda beyazlatma tedavisi önerilmemektedir. Eğer hastanın beyazlatma yapılması düşünülen dişinde çürük varsa, dişin çürüğü temizlenip, dolgu yapıldıktan sonra beyazlatma tedavisi uygulanıp, yaklaşık 2 hafta sonra renk oturduğunda ise hastanın restorasyonun tekrar edilmesi önerilmektedir. Hassasiyeti olan hastalarda beyazlatma öncesi hassasiyet giderici ajanlar uygulanıp, dişler beyazlatmaya hazır hale getirilmelidir (21).  

    Ofis tipi beyazlatma  

    Ofis tipi beyazlatma tekniğinde yaklaşık olarak %25-40 gibi yüksek oranda hidrojen peroksit kullanılmaktadır. Tedaviye başlamadan önce renk kaydedilmelidir. Yüksek konsantrasyonlu beyazlatma ajanını uygulamadan önce yumuşak dokuların korunması gerekmektedir. Işıkla polimerize olan diş eti koruyucuları veya kalın rubber-damlar bu amaçla kullanılabilir. Peroksit aktivasyonu ısı veya ışık ile meydana gelir (21). Klinikte beyazlatmada dört seansa izin verilir. Hastanın peroksit uygulanmasına maruz kalma süresi, renkte olumlu bir değişim sağlamak için seans başına 15 ila 20 dakika sürer ve bu sürenin aşılması önerilmez. Perokside daha az maruz kalma süresi ile pulpanın daha az toksik etki ve nihai renk sonuçlarının tatmin edici olduğunu ortaya koymaktadır (22, 23, 24).  

    Power bleaching 

    Termofotokatalitik yöntem de denir. Yüksek konsantrasyonlu hidrojen peroksit kullanılır. Üreticinin talimatlarına uygun şekilde hekim ışık ve ısı uygulamasıyla birlikte beyazlatıcı ajan kullanılarak tedaviyi gerçekleştirir. Uygulama bitince diş üzerindeki ajan dikkatli bir şekilde dişten uzaklaştırılır.  

Işık aktivasyonlu beyazlatma ajanları 

    Ağartıcı jelin etkinleştirilmesi veya beyazlatıcı jelin hızlandırılması için kullanılan ışık kaynaklarının diyot lazerler (830 ve 980 nm dalga boylu), metal halid ışığı (Philips Zoom, ...), halojen lambalar, plazma ark lambası, Xe-halojen ışığı (luma kemeri) gibi farklı türleri vardır. Işıktaki enerji hidrojen peroksidi aktive ederek dekompanzasyona uğratır. Bu tepkimeyle hidroksil iyonu, peroksidil iyonu, oksijen iyonu, hidrojen iyonu ve su meydana gelir. Peroksidil iyonu ise, bu tepkimedeki en güçlü serbest radikaldir. Işık kullanımı ise bu tepkimede ekspoz zamanını etkilemeden peroksidil konsantrasyonunu arttırmaktadır. Ancak birçok araştırmada; yüksek konsantrasyonlu hidrojen peroksidin kullanımının ışık aktivasyonuyla etkinliğinin değişmediği ortaya çıkmış, ayrıca pulpa iritasyonu ve dişte hassasiyeti arttırdığı gözlenmiştir (21, 25, 26, 27, 28).  

    Ev tipi beyazlatma (Hekim kontrolünde) 

    Bu teknikte %10-22 arasında karbamid peroksit kullanılır. Karbamit peroksit; evde hasta tarafından genellikle bir gecede 4 ila 8 saatlik bir süre boyunca ve olumlu bir renk değişikliği gözlenene kadar 3 haftadan daha uzun süre olmamak şartıyla kullanılır. Her bir üreticinin peroksitlerin dişler için zararlı olabileceği doygunluğun önüne geçmek için önerilen süreyi aşmamak önemlidir (22, 29). Ev tekniğinin, hastanın kendi kendine uygulaması, hekim ünitinde geçirilen sürenin azalması, daha güvenli olması, daha az olumsuz etki ve düşük maliyet gibi birçok avantajı vardır (30). Bir avantajı da çocuklarda %10’luk karbamid peroksidin güvenli bir şekilde kullanılabilmesidir (31). Ancak tedavinin dezavantajları arasında, hastaların uyumsuz olması ve beyazlatma tedavisinden vazgeçilmesi ya da hastaların bir an önce dişlerini beyazlatmak istemeleri ve bunun için ajanın aşırı kullanımı sonucu termal duyarlılığın meydana gelmesi sayılabilir. Ayrıca %35 konsantrasyonda hidrojen peroksit, bazı klinisyenler tarafından ofis tipi beyazlatma için uygulandıktan sonra %10, %15 veya %20 karbamid peroksit içeren jellerle evde ağartma yapılır (25, 30). Ev tipi beyazlatmada hastalar gündüz veya gece kullanımını tercih edebilir. Hastadan klinikte ölçü alınır ve alınan ölçüye alçı dökülür. Elde edilen modelin üzerinde beyazlatma ajanı için küçük alanlar oluşturulur. Daha sonra vakumlu cihazla bu modelin üstünde beyazlatma plağı hazırlanır. Plak, beyazlatma sırasında ajanın yumuşak dokuya taşmamasını sağlayacak şekilde trimlenmelidir. Kullanılan ajanın talimatlarına uyularak tedavi yapılmalıdır. Hastada eklem problemlerden şüpheleniliyorsa maksiller ve mandibular dişlere ayrı ayrı beyazlatma uygulanmalıdır (21, 32).  

    Tezgah üstü ürünler 

    Hekim gözetimi olmadan hastaların kullanımına sunulan düşük bütçeli beyazlatma ürünleridir. Bunlar, diş fırça ve macunları, gargaralar, diş ipleri ve beyazlatma bantlarıdır (21). Macunların etkileri abraziv ve deterjan içeriğinden kaynaklanmaktadır (33). Bazı macunlar karbamid peroksit ve hidrojen peroksit içerebilir. Ancak bu macunlara sık rastlanılmaz. Macunlardaki abrazivler; alümina, enzim, dikalsiyumfosfatdihidrat ve silikadır. Bu maddeler sayesinde ekstrinsik renkleşmeleri uzaklaştırırlar (21). Macunlarda sodyum hipoklorit gibi ağartıcı maddeler bulunmaktadır (34). Beyazlatıcı etkili gargaralarda genellikle %1.5 hidrojen peroksit vardır ve yeni lekelenmeleri engellemek amacıyla sodyumhekzametafosfat bulunmaktadır (21). Üreticinin talimatları her biri 60 saniye boyunca günde iki kez kullanım içindir. Diş renginde 1 veya 2 ton açılması görülür ve 3 aya kadar etkisi sürer (34). Diş iplerinin etkisi subgingival ve interproksimal alanlarda görülür ve silika içeriklidirler (21). Silika içeriği, ipin interdental bölgede uygulanması sırasında yüzeysel aşınmaya neden olur. Jel ve cilaların fırça ile uygulanan türleri; karbamid peroksit ve hidrojen peroksidin yumuşak doku bariyeri olmaksızın kullanımıdır (21).  

    Beyazlatma bantları beyazlatmada kullanılan plağın elimine edilmesi amacıyla anterior dişlerde uygulanır. Bantlar 14-28 gün olmak üzere, günde 1 veya 2 kez, 5-60 dakika arasında kullanılır. İçeriğinde yaklaşık olarak %5-14’lük hidrojen peroksit kullanılır (35). Fiyatları uygun olan bu ürünlerde elde edilen renk değişimi, ofis tipi beyazlatmalarla elde edilen değişimler kadar büyük değildir. Ancak beyazlatma etkisi birkaç günde görülebilir ve bu yöntem diş renginde 1-2 ton açılmayı sağlayabilir. Tezgah üstü ürünler arasında en fazla hassasiyet diş macunlarında görülmüştür (21).  

    Devital diş beyazlatma teknikleri 

    Pulpal dokunun yaralanması ve endodontik tedavi sonrası renkleşmeler meydana gelebilir. Kök kanal dolgu materyali, kök kanal medikasyon ajanı ve pulpal doku artıkları bu tip renkleşmelerin nedenlerindendir(21). Tetrasiklinin medikasyon amacıyla kullanıldığı vakalarda, sodyum hipokloritle MTAD’ın etkileşmesi sonucu kırmızı-kahverengi renkleşmeler meydana gelir (25). Kanal içinde bu ürünün kalma süresine bağlı olarak renkleşme artar. Metalik iyonlarla yapılan lekeler ağartma işlemi ile çıkarılması güçtür. Bu nedenle, ağartma işlemlerine başlamadan önce oda duvarlarını temizleme amacıyla frez kullanılarak renkleşmiş dentin uzaklaştırılabilir (36). Bu beyazlatma türünde walking beyazlatma, modifiye walking beyazlatma, devital power beyazlatma ve içsel/dışsal beyazlatma tipleri vardır (25). Walking beyazlatmada; istenen ağartma sonucu elde edilinceye kadar aralıklarla tekrarlanan bir prosedür olan sodyum perboratın su ile karışımı etkilenen dişin pulpa odasına sızdırmasını içerir. Bu tekniğin %30 hidrojen peroksit ve sodyum perboratın kombinasyonuyla bir hafta boyunca pulpa odasına yerleştirilmesiyle modifiye teknik elde edilmiş olur (25). Walking ve modifiye walking teknikleri elde edilen sonuçlar arasında bir fark görülmemiştir (21). Devital power beyazlatmada ise; hidrojen peroksit jel (%30-35) pulpa odasına yerleştirilir ışık ya da ısı ile aktive edilir ve sıcaklık genellikle beş dakika boyunca 50 ila 60°C arasında muhafaza edildikten sonra diş 5 dakika daha soğumaya bırakılır. Daha sonra jel çıkarılır, diş kurutulur ve daha sonraki tedaviye ihtiyaç olup olmadığını değerlendirmek için diş 2 hafta sonra gözden geçirilene kadar ziyaretler arasında walking beyazlatma tekniği kullanılır (25). İç / dış beyazlatma tekniği, hayati olmayan dişlerin iç ağartma yöntemini ev beyazlatma tekniğiyle kombine etmektir (25). Devital beyazlatma tekniklerinde giriş kavitesindeki restorasyonlar gingival marjinin biraz daha apikaline yaklaşık olarak 1-2 mm kadar kaldırılmalıdır. Metal renkleşmesi olan veya inatçı renkleşmeleri olan dişlerde ajanın dentin tübüllerine etkisini arttırmak için renklenmiş kısım hafif uzaklaştırılmalıdır. Yapılan kanal tedavisinin üzerine gingival marjinin üstüne taşmayacak şekilde ve 2 mm kalınlığında bariyer olması amacıyla siman konulmalıdır. Bu sayede beyazlatıcı ajanın periodontal aralığı ve kök kanalına sızması engellenmiş olur. Düşük konsantrasyonlu ajanlarda kavitenin içi %37’lik ortofosforik asitle asitlenebilir. Kaviteye yerleştirilen ajanın üstüne 3 mm kalınlığında geçici dolgu maddesiyle kapatılması gerekmektedir. Hasta tekrar çağırıldığında beyazlatma yeterliyse daimi dolgusu yapılabilir. Ancak beyazlatma yeterli değilse, beyazlatma ajanı tekrar kavite içine konulup geçici restorasyon tekrarlanır (21). Devital bleachingte kullanılan maddeler: hidrojen peroksit, karbamid peroksit ve sodyum perborat’tır. Sodyum perborat (NaBO3) toz halindeki beyaz, kokusuz, suda çözünür bir kimyasal bileşiktir. Kuruduğunda stabil olmasına rağmen, sıcak hava veya su varlığında, sodyum metaborat, hidrojen peroksit ve oksijen oluşturacak şekilde parçalanır. Sodyum perborat oksijen içeriği bakımından monohidrat, trihidrat ve tetrahidrat gibi çeşitli şekillerde farklılık gösterir. Beyazlatma etkinliği sodyum perborat ve damıtılmış su (2 g / 1 mL) karışımı; %16.3 hidrojen peroksit ile eşdeğer bir etkiye sahiptir (37, 38). 

 Beyazlatma tedavisinin istenmeyen etkileri  

    Hassasiyet 

    Beyazlatma tedavisinin en çok tartışılan yan etkilerinden biri duyarlılıktır (39). Diş hassasiyeti geri dönüşümlü şekilde olsa da, evde ağartma ürünleri ile tedavi edilen hastaların üçte ikisinde görülmektedir (40). Çeşitli teoriler, işlem sırasında ortaya çıkan diş hassasiyetini çeşitli nedenlere bağlamışlardır. Doğrudan innervasyon teorisine göre mekanik stimülasyon alındığında mine-dentin birleşimi ve dentine penetre olan direkt sinir uçları duyarlılık oluşturur. Odontoblastın reseptör teorisine göre reseptör gibi çalışan odontoblast sinyali bir sinir sonuna gönderir, ancak birçok çalışma bu hücrelerin uyarılmış olmadığına karar vermiştir. Hidrodinamik teori: Diş sıvı hareketi (dental lenf) herhangi bir uyaran karşısında dental lenf sıvısının hareketi olarak tanımlanır. Uyaran sonucu dentin-mine bağlantısındaki tübüller uyarılıp hassasiyet meydana gelir (22). Çoğu ağartma maddesinde taşıyıcı olarak kullanılan gliserin hidrofiliktir ve ağartma işlemi sırasında diş yapısının dehidrasyonuna neden olur. Bu ayrıca diş hassasiyetine neden olabilir. Ağartma ürünlerinin daha yüksek peroksit konsantrasyonu ile kullanılması diş hassasiyeti riskini arttırır. Mevcut duyarlılığı olan hastalar ağartma tedavisine başlamadan önce tedavi edilmelidir. Desensitize diş macunu ve florür jelleri, tedaviden önce veya tedavi sırasında 2-3 hafta kullanılabilir (21). Nötr ve renksiz sodyum florür jeli, 10 ila 30 dakika boyunca ağartmadan önce veya sonra bir gece boyunca önerilebilir. Ayrıca, %3 ila %5 potasyum nitrat veya florür ve potasyum nitrat içeren jeller kullanılabilir. Beyazlatma tedavisinin uygulama sıklığı /veya süresi azaltılabilir ve gerekirse tedavi kesilebilir (40).  

     Oral dokularda iritasyon 

    Ağartma prosedürleri sırasında dişeti veya mukozal tahriş meydana gelebilir. Evde yapılan beyazlatma tekniğinde yumuşak doku tahrişi, dişetine dokunan aşırı materyal kullanımı veya kötü oturmuş bir beyazlatma plağından kaynaklanabilir. Plağın basitçe ayarlanması, düzgün cilalama ve daha az malzeme kullanımı tedavinin hata ihtimalini azaltır. Ofis içi ağartma prosedürü sırasında, genellikle daha yüksek bir hidrojen peroksit( HP) konsantrasyonu kullanılır. Hidrojen peroksit, kostik bir maddedir ve dişetinin veya mukozal dokularınyanıklarına neden olabilir. Dolayısıyla, ofis içi ağartma prosedürleri sırasında yumuşak dokuları korumak için imalatçı tarafından temin edilen bir rubberdam veya ışıkla sertleşen bariyer daima kullanılmalıdır (40). Ağartma ajanlarıyla yumuşak dokuların temas süresi kısa olursa yumuşak dokuda beyazlama ve çok kısa süreli şimşek çarpması gibi ağrı meydana gelir. Eğer beyazlatma ajanıyla temas uzun süreli olursa yumuşak dokuda ülserasyonlar meydana gelebilir. Ağartma ajanlarının bu etkileri için E vitamini kullanılabilir (21). 

    Temporomandibular ekleme etkisi 

    Ev tipi beyazlatmada, plağın uzun süre kullanılması veya oklüzyona dikkat edilmeden hazırlanarak hastaya teslim edilmesi nedeniyle temporomandibular eklem problemleri görülebilmektedir. Bu plakların düzgün hazırlanmaması ortodontik disfonksiyonları da beraberinde getirmektedir (40).  

    Servikal eksternal kök rezorpsiyonları 

    Rezorpsiyon sıklığı, kullanılan ağartma yöntemine bağlıdır. Sodyum perborat ve %3 hidrojen peroksitten oluşan bir karışımın, tedaviden 12 yıl sonra görülen gecikmiş dış rezorpsiyonları indüklediği gösterilmiştir. Ağartma solüsyonunun ısıtılması, indüklenen resorpsiyon sayısını arttırır (36). Tedavi sonrası rezorpsiyonun nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak ph, travma ve ısıdan etkilendiği görülmüştür. Dişin servikal bölgedeki doku geçirgenliği, bu tür resorpsiyonların başlamasına neden olabilir. Bununla birlikte, klinik muayeneden bu gibi lezyonların oluşacağına dair öngörülebilir bir kanıt yoktur. Bu nedenle, hayati olmayan dişlerde beyazlatıcı bir tedaviye karar vermeden önce rezorpsiyonun tetiklenebileceğini düşünmek önemlidir. Bu servikal rezorpsiyonun nihai sonucu, lezyon belirli bir hacme ulaştığında kronun kırılmasıdır. Ne yazık ki, kalan kök parçası protetik restorasyon için dayanak olamaz ve çekilmesi gerekmektedir (41).  

Beyazlatma ajanlarının restoratif materyallerde meydana getirdiği değişiklikler  

    Yüzey özellikleri ve mikrosertlik üzerine etkisi 

    Yapılan bir in-vitro çalışmada, nanohibrid kompozit, mikrohibrid kompozit, akışkan kompozit, kondanse edilebilen kompozit rezin, kompomer, cam iyonomer siman ve sinterlenmiş seramik kullanılan CAD/CAM’li renklenmiş 7 diş; üreticinin talimatlarına uyularak, 25°C veya 37°C'de %40 hidrojen peroksit jeline maruz bırakılmıştır. İşlemler arasında yapay tükürük içerisinde bekletilmiştir. Sinterlenmiş seramik haricindeki malzemelerin hepsinin sertlik değerleri, 37°C'de daha düşük bulunmuştur. Herhangi bir madde için herhangi bir madde kaybı gözlemlenmemiştir (42). Ancak başka bir çalışmada beyazlatma sonrası meydana gelen yüzey sertliğinin azalması sonucu restorasyonların ömrü kısalmış ve rezinlerde aşınmalar görülmüştür. Ayrıca beyazlatma sonrası restoratif materyallerde su emilimi ve doldurucu meydana gelmiştir. Beyazlatmada %30 35’lik hidrojen peroksit kullanımında, mikrofil ve hibrit kompozit haricinde diğer kompozitlerin yüzey yapısında değişime neden olmamıştır (43).  

    Renk değişimi üzerine etkisi 

    Restoratif materyallerin beyazlatmadan sonra renklenmelerinde meydana gelen artışla birlikte parlaklıklarında da azalma gösteren çalışmalar vardır. Pürüzlülük, yüzey düzensizliği, materyal içeriği, materyalin geçirgenliği ve su adsorsiyonu, renk pigmentlerinin birikimine etki eder (44, 45).  

    Kenar sızıntısı üzerine etkisi 

    Kompozitle restore edildikten sonra %35 hidrojen peroksit veya %10-16 karbamid peroksit jeli ile beyazlatılan dişlerde, dentin ve minedeki marjinal sızıntının olumsuz olarak etkilendiğini gösteren çalışmalar vardır (46). Ancak mine kenarlarında mikrosızıntı olmadığını gösteren araştırmalarda mevcuttur (47, 48). Polydorou ve ark. çalışmasında beyazlatma tedavisi uygulanmış kompozit rezin restorasyonların bis-GMA, UDMA-2 ve TEGDMA salınım miktarına bakılmıştır. Kontrol grubuyla karşılaştırılınca; Bis-GMA ve UDMA-2 miktarında azalma gözlenirken, TEGDMA miktarının aynı kaldığı bildirilmiştir (48).  

    Bağlanma gücü üzerine etkisi 

    Kompozit restoratif materyallerinin diş dokularına bağlanma kuvvetlerinin hidrojen peroksit veya karbamid peroksit ile beyazladıktan hemen sonra uygulandığında önemli ölçüde azaldığını gösteren çalışmalar vardır. Mine ve dentine kompozit bağlanma kuvvetlerinin azaltılmasından çeşitli faktörler sorumludur. Bonding sistemlerinin polimerize olmamasına, mine yüzeyinde ve dentin tübüllerinde beyazlatma ajanından salınan oksijenin varlığına bağlı olarak bağlanma kuvvetinde azalma meydana gelir. Minenin kalsiyum ve fosfor içeriği ve peroksit esaslı ağartıcı ajanlardan kaynaklanan yüzey tabakasındaki kristallerin çoğunluğunun morfolojik değişiklikleri de bağlanma kuvvetini olumsuz bir şekilde etkiler (25). Bununla birlikte, bağlanma kuvvetindeki azalma zamana bağlıdır ve artık oksijen serbest bırakıldığında birkaç gün sonra normale döner. Dolayısıyla, ağartmadan sonra bonding prosedürlerini uygulamadan önce bir süre beklemek gerekir (40). %10’luk karbamid peroksitle beyazlatılan dişlerden sonra %10’luk sodyum askorbat uygulanmasıyla bağlanma gücünün tersine döndürdüğü görülmüştür (49, 50).  

Beyazlatma ajanlarının dişlerde meydana getirdiği değişiklikler  

    Mineye etkisi  

        Morfoloji ve yüzey düzensizliği üzerine etkisi  

    Beyazlatmanın yüzey özelliklerine ve morfolojiye etkisi açısından birçok çalışma yapılmıştır. Yüzeysel mine yapısının gözenekliliğinin artışı, demineralizasyon ve azalmış protein konsantrasyonu, organik matriks bozulması ve kalsiyum kaybı dolayısıyla ağartıcı ajanların, insan diş minesinde önemli yapısal değişikliklere neden olduğunu destekler niteliktedir (51, 52, 53, 54, 55, 56). Ancak bazı araştırmalarda da beyazlatma ajanlarının mine yüzeyini anlamlı bir şekilde etkilemediği gösterilmiştir (53, 55, 56). Xu ve ark, farklı pH değerlerine sahip %30 hidrojen peroksit solüsyonları ile muamele edilmiş dört grubun mine yüzeyi özelliklerine etkisini araştırmış: HP3 grubu (pH = 3.0), HP5 grubu (pH = 5.0) HP7 grubu (pH = 7.0) ve HP8 grubu (pH = 8.0). Mine yüzeyindeki morfolojik ve kimyasal bileşim değişikliklerini değerlendirmek için elektron mikroskobu incelemesi ve mikro-Raman spektroskopisi kullanılmış ve nötr veya alkali ağartma solüsyonları sonucu bariz yüzey değişiklikleri tespit edilmiştir (39). Smidt ve ark. (2011), her katılımcı için karbamid peroksit içeren üç farklı ev vital beyazlatma maddesi hazırlamışlardır. Nitewhite (%16 karbamid peroksit, Discus Dental, Phips Oral Healthcare, Stamford, CT, ABD), Polanight (%16 karbamid peroksit) ve Opalescence (%15 karbamid peroksit, Ultradent, South Jordan, UT, ABD) kullanılarak insan diş minesi üzerindeki üç karbamid peroksit ağartma maddesinin morfolojik, mekanik ve kimyasal etkilerini in situ olarak değerlendirilmiştir. Üç farklı karbamid peroksit ajanlarından herhangi biriyle ağartıldıktan sonra yüzey yüzeylerinin mekanik, morfolojik veya kimyasal değişiklik göstermediğini bulmuşlardır. Bu sonucun ağızdaki tükrüğün, beyazlatma ajanını seyrelterek tamponlama etkisi sağlayan koruyucu etkisiyle meydana geldiği düşünülmüştür (55).Abouassi ve ark. iki farklı konsantrasyonda hidrojen peroksit ve karbamid peroksit ile ağartmadan sonra mine yüzeyinin mikromorfolojisinde ve mikrosertlikteki değişikliklerini incelemişlerdir. %10 karbamid peroksit, %35 karbamid peroksit veya %3.6hidrojen peroksit, %10 hidrojen peroksit içeren 4 farklı ağartma jelleri 2 hafta boyunca her iki günde bir iki saat için sırasıyla kullanarak incelenmiştir (51). Karbamid peroksit ve hidrojen peroksit uygulamalarının sadece küçük niceliksel ve nitel farklılıklar gösterdiklerini bulmuşlardır. Buna ek olarak, ağartma prosedürünün mine yüzeyinin morfolojisi ve sertliği üzerindeki etkisinin aktif bileşenlerin konsantrasyonlarına bağlı olduğu tespit edilmiştir.  

        Minenin sertliğine ve elastik modülüsüne etkisi 

    Beyazlatma sonrası mine sertliğinde değişiklikler saptanmış veya saptanmamış birçok araştırma bulunmaktadır. Sasaki ve ark. mine mikrosertliği ve yüzey mikromorfolojisi üzerine yapılan araştırmada; %10’luk karbamid peroksit ve %7.5’luk hidrojen peroksit içeren evde kullanılan ağartma ajanlarının etkisini incelemişler ve mikrosertlikte herhangi bir değişiklik saptanmamış olsa da, bu ağartıcı ajanların mine yüzey mikromorfolojisini değiştirebileceği sonucuna varmışlardır (57). Azer ve ark. plak ve strip ağartma sistemleri ile muamele edildikten sonra insan minesinin nanohidrolik ve elastik modülünü inceleyerek, insan diş minesi örneklerini beş farklı ağartma maddesine maruz bırakmışlardır. Sonuç olarak, ev beyazlatma sistemlerinin uygulanmasından sonra insan minesinin nanosertlik ve elastik modülüsünün önemli ölçüde azaldığı anlaşılmıştır (58). Araujo Fde ve ark., çeşitli ışık kaynaklarının ofis tipi vital beyazlatma maddesi (%35’lik hidrojen peroksit) ile tedaviyi takiben insan diş minesinin mikro sertliği üzerindeki etkisini değerlendirmiştir. 32 üçüncü molardan 160 tane örnek (∼ 2.5 x 2.5 x 1.0 mm) elde edilmiş, cilalanmış ve dört zaman periyodundan (başlangıç, 1, 7 ve 14 gün) sonra sertlik testine (KHN, 50gram-yük, 5 saniye) tabi tutulmuştur. Mine örnekleri daha sonra ışık kaynağı işlemine göre beş gruba ayrılmış: Grup LA (%35 hidrojen peroksit + argon lazer ünitesi); Grup HA (%35 hidrojen peroksit + halojen ışıkla sertleştirme ünitesi); Grup LED (%35 hidrojen peroksit + LED-lazer ünitesi); Grup OX (%35 hidrojen peroksit + ışık kaynağı birimi yok); ve Grup CO (kontrol: sadece tükürük). Test edilen farklı ışık kaynaklarında, %5 hidrojen peroksit ile muamele edildikten sonra insan minesinin mikro sertliğini önemli ölçüde etkilemediğini göstermiştir (59).  

    Minenin kimyasal yapısına ve protein içeriğine etkisi 

    Birçok araştırmada diş beyazlatma ajanlarının artan hidrojen peroksit konsantrasyonları ile hem mine hem de dentinden iyon ayrışımı arttığını ve minenin mikro sertliğinin ağartma ile önemli ölçüde azaldığını göstermek suretiyle diş yapısını olumsuz etkilediği bulunmuştur (60, 61, 62). Efeoğlu ve ark. mine üzerine uygulanan %10’luk karbamid peroksitin etkisini değerlendirmek için, mikro bilgisayarlı tomografi kullandı. Bunun sonucunda; mine yüzeyinin 50 mikrometre altındaki derinliğe kadar demineralizasyon meydana geldiği tespit edildi. Bu sayede, çürüğe ve diş aşınmasına duyarlı hastalarda beyazlatma ajanlarının uygulanmasının dikkatle düşünülmesini önerdiler (63). Buna ek olarak, Lee ve ark. 12 saatlik ağartma işleminden sonra dişlerde kaybedilen kalsiyum miktarının, birkaç dakika boyunca alkolsüz içecek veya meyve suyuna maruz bırakılan dişlerden kaybolan kalsiyum miktarıyla benzer olduğunu gösterdi (64). Bu çalışmalar, mine kimyasal bileşimindeki değişikliklerin hafif ve klinik olarak anlamlı olmadığı sonucuna varmıştır (25, 64).  

Dentine etkisi 

    Beyazlatma ajanlarının kullanımı dentini etkiler. Bu ajanlardan %10’luk karbamid peroksitin kök dentininde mikrosertliği azalttığını gösteren çalışmalar vardır (65). Sığır dişleriyle yapılan bir çalışmada %10’luk karbamid peroksit uygulanmış ve eğilme modülü ve eğilme dayanımında da azalma tespit edilmiştir (66). Yapılan başka bir çalışmada pH’nın 3 olduğu, %30’luk hidrojen peroksit beyazlatma ajanının uzun süreli kullanımı sonucu dentinin kırılma dayanıklılığında azalma görülmüştür (67). Ayrıca beyazlatıcı maddelerin içerisindeki sertleştirici ajan olan karbopol maddesi de dentinin sertliğini azaltmıştır (68). 

KAYNAKLAR 

1- Koruk D, Kirzioğlu Z. Diş beyazlatma tedavisinin güvenilirliği. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2010; 11(1)29-37 . 

2- Chemin K, Rezende M, Loguercio A, Reis A, Kossatz S. Effectiveness of and dental sensitivity to at-home bleaching with %4 and %10 hydrogen peroxide: A randomized triple-blind clinical trial. Oper Dent 2018; 43(3):23240. 

3- AlSheikh R, El-Embaby A. Spectrophotometric comparison of effectiveness of two in-office  bleaching agents whit / without light activation: A clinical study. J Contemp Dent Pract 2018; 19(6):637-41. 

4- Sari M, Koyutürk A, Çankaya S. Çocukların tükettiği yiyecek ve içeceklerin süt ve daimi diş rengine etkisi. Cumhuriyet Dental Journal 2011; 14/1):18-23. 

5- Karadaş M. Seven N. Vital dişlerde beyazlatma. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2014;24(3):126-35. 

6. Nathoo SA. The chemistry and mechanism of extrinsic and intrinsic discoloration. J Am Dent Assoc. 1997;128(Suppl):6S-10S. [Crossref]  

7. Zantner C, Derdilopoulou F, Martus P, Kielbassa AM. Randomized clinical trial on the efficacy of 2 overthe-counter whitening systems. Quintessence Int. 2006; 37(9):695-706.  

8. Dayan D, Heifferman A, Gorski M, Begleiter A. Tooth discoloration-extrinsic and intrinsic factors. Quintessence Int Dent Dig. 1983;14(2):195-199.  

9. Addy A, Moran J, Newcombe R, Warren P. The comparative tea staining potential of phenolic, chlorhexidine and ant-adhesive mouthrinses. J Clin Periodontol. 1995;22(12):923– 928. [Crossref]  

10. Watts A, Addy M. Tooth discolouration and staining. A review of the literature. Br Dent J. 2001;190:309–316. [Crossref]  

11. Erten H, Erol S. Renklenme nedenleri ve tedavi planlaması. Dicle Diş Hek Der. 2013;14:153-160.  

12. Erten H, Dişlerin ağartılması. Endodonti. Mimtaş Yay; 2012, p.947-984.  

13. Özyurt A, Erten H. Staining preventive effect of topical fluoride application after vital tooth bleaching. Paper presented at: 151 ADA SCADA Orlando FL, 2010.  

14. Azer SS, Hague AL, Johnston WM. Effect of pH on tooth discoloration from food colorant in vitro. J Dent. 2010;38(Suppl 2):e106-109. [Crossref] 

15. Oktay EK. Farklı vital beyazlatma sistemlerinin diş rengi üzerine etkilerinin klinik olarak karşılaştırılması. Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2006. 

16. Sulieman MA. An overview of tooth-bleaching techniques: chemistry, safety and efficacy. Periodontol. 2008;48(1):148-169. [Crossref] 16. Croll TP. Enamel microabrasion: the tecnuque. Quintessence Int. Jun 1989;20(6):395-400. 

17. Leonard RH Jr, Haywood VB, Eagle JC, et al. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth: 54 months post treatment. J Esthet Dent. 1999;11(5):265-277. [Crossref]  

18. Haywood VB, Leonard RH, Dickinson GL. Efficacy of six months of nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth. J Esthet Dent. 1997;9(1):13-29. [Crossref]  

19. McCabe PS, Dummer PM. Pulp canal obliteration: An endodontic diagnosis and treatment challenge. Int Endod J. 2012;45(2):177-197. [Crossref] 

20. Demir G, Ömürlü H. Restoratif diş hekimliğinde ozon tedavileri. Curr Res Dent Sci. 2015;24(3):158-168. [Crossref] 

21-. Ozduman ZC, Celik C. Tooth discolorations and bleaching treatments. Yeditepe Dental Journal 2017;13(1):37-44. 

22-. Féliz-Matos L, Hernández LM, Abreu N. Dental bleaching techniques; hydrogen-carbamide peroxides and light sources for activation, an update, mini review article. The Open Dentistry Journal, 2014;8:264-268. 

23-. Bharti R, Wadhwani K. Spectrophotometric evaluation of peroxide penetration into the pulp chamber from whitening strips and gel: an in vitro study. J Conserv Dent 2013;16:131-4. 

24-. Soares DG, Basso FG, Hebling J, de Souza Costa CA. Concentrations and application protocols for hydrogen peroxide bleaching gels: effects on pulp cell viability and whitening efficacy. J Dent 2014;42:185-98. 

25-. Alqahtani M Q. Tooth bleaching procedures and their controversial effects: a literatüre review. The Saudi Dental Journal 2014;26:33-46. 

26-. He LB, Shao MY, Tan K, Xu X, Li JY. The effects of light on bleaching and tooth sensitivity during in-of ce vital bleaching: a systematic review and meta-analysis. J Dent 2012 Aug; 40(8): 644-653.  

27-. Buchalla W, Attin T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser: a systematic review. Dent Mater 2007 May;23(5):586-596.  

28-. Bernardon JK. Clinical performance of vital bleaching techniques. Oper Dent 2010 Jan;35(1):3-10. 

29-. Chen X, Chen Z, Lin Y, Shao J, Yin L. Effects of tooth whitening agents and acidic drink on the surface properties of dental enamel. Clin Oral Investig 2013; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24298810  

30-. Leonard Jr RH, Haywood VB, Caplan DJ, Tart ND. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth: 90 Months post treatment. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2003;15(3):142-152. 

31-. Haywood VB, Sword RJ. Tooth bleaching questions answered. British Dental Journal 2017 September; 223(5):8 

32-. Heymann H, Swift EJ, Ritter AV, Sturdevant CM. Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry. Elsevier/Mosby; 2013  

33-. Lima DANL, Silva ALF, Aguiar FHB, Liporoni PCS, Munin E, Ambrosano GMB et al. In vitro assessment of the effectiveness of whitening dentifrices for the removal of extrinsic tooth stains. Braz Oral Res 2008;22(2):106-11. 

34-. Carey CM. Tooth whitening: what we now know. J Evid Based Dent Pract 2014 june;14:70-76. 

35-. Donly KJ, Segura A, Henson T, Barker ML, Gerlach RW. Randomized controlled trial of professional at home tooth whitening in teenagers. Gen Dent 2007;55(7):669-74.  

36-. Plotino G, Buono L, Grande NM, Pameijer CH, Somma F. Nonvital tooth bleaching: a review of the literature and clinical procedures. J of Endodontics 2008 Apr;34(4):394-407.  

37-. Wiegand A, Drebenstedt S, Roos M, et al. 12-month color stability of enamel, dentine, and enamel dentine samples after bleaching. Clin Oral Investig 2008;12:303–10.  

38-. KWON SR, WERTZ PW. Review of the mechanism of tooth whitening. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2015;27(5):240-257. 

39-. Xu B, Li Q, Wang Y. Effects of pH values of hydrogen peroxide bleaching agents on enamel surface properties. Operat Dent 2011; 36(5):554–562. 

40-. Majeed A, Farooq I, Grobler SR, Rossouw RJ. Tooth bleaching: a review of the efficacy and adverse effects of various tooth whitening products. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2015, Vol. 25(12):891-896.  

41-. Goldberg M, Grootveld M, Lynch E. Undesirable and adverse effects of tooth-whitening products: a review. Clin Oral Invest (2010) 14:1–10. 

42-. Carey CM. Tooth whitening: what we now know. Published in final edited form as: J Evid Based Dent Pract. 2014 June; 14 Suppl: 70–76. 

43-. Wattanapayungkul P, Yap AU, Chooi KW, Lee MF, Selamat RS, Zhou RD. The effect of home bleaching agents on the surface roughness of tooth-colored restoratives with time. Oper. Dent 2004;29(4):398 403 

44-. Canay Ş, Çehreli MC. The effect of current bleaching agents on the color of light-polymerized composites in vitro. J Prosthet Dent 2003;89(5):474– 478.  

45-. Rosentritt M, Lang R, Plein T, Behr M, Handel G. Discoloration of restorative materials after bleaching application. QuintessenceInt 2005;36(1):33-39.  

46-. Crim, G.A. Post-operative bleaching: effect on microleakage. Am. J. Dent. 1992;5:109–112.  

47-. White, DJ, Du schner H, Pioch T. Effect of bleaching treatments on microleakage of class I restorations. J of Clin Dent 2008;19:33–36.  

48-. Polydorou O, Beiter J, Ko nig A, Hellwig E, Kummerer K. Effect of bleaching on the elution of monomers from modern dental composite materials. Dent Mater. 2009;25:254–260.  

49-. Kaya AD,Türkün M. Reversal of Dentin Bonding to Bleached Teeth. Operative Dentistry 2003 November;28(6):825-829. 

 50-. Türkün M, Çelik EU, Kaya AD, Arici M. Can the hydrogel form of sodium ascorbate be used to reverse compromised bond strength after bleaching. Journal of Adhesive Dentistry 2009 January;11(1):35-40.  

51-. Abouassi T, Wolkewitz M, Hahn P. Effect of carbamide peroxide and hydrogen peroxide on enamel surface: an in vitro study. Clin Oral Investig 2011;15:673–680.  

52-. Azrak B, Callaway A, Kurth P, Willershausen B. Influence of bleaching agents on surface roughness of sound or eroded dental enamel specimens. J of Esthet Restor Dent 2010;22:391–399.  

53-. Cadenaro M, Navarra CO, Mazzoni A, et al. An in vivo study of the effect of a 38 percent hydrogen peroxide in office whitening agent on enamel. J of Am. Dent. Assoc. 2010;144:449–454.  

54-. Sa Y, Sun L, Wang Z, et al. Effects of two in-office bleaching agents with different pH on the structure of human enamel: an in situ and in vitro study. Oper. Dent. 2013;38:100–1. 

55-. Smidt A, Feuerstein O, Topel M. Mechanical, morphologic, and chemical effects of carbamide peroxide bleaching agents on human enamel in situ. Quintessence Int 2011;42:407–412.  

56-. Sun L, Liang S, Sa Y, et al. Surface alteration of human tooth enamel subjected to acidic and neutral 30% hydrogen peroxide. J. Dent. 2011;39:686–692.  

57-. Sasaki RT, Florio FM, Basting RT. Effect of 10% sodium ascorbate and 10% alphatocopherol in different formulations on the shear bond strength of enamel and dentin submitted to a home-use bleaching treatment. Oper. Dent. 2009;34:746–752.  

58-. Azer SS, Machado C, Sanchez E, Rashid R. Effect of home bleaching systems on enamel nanohardness and elastic modulus. J. Dent. 2009;37:185–190.  

59-. Araujo Fde O, Baratieri LN, Araujo E. In situ study of in office bleaching procedures using light sources on human enamel microhardness. Oper. Dent. 2010;35:139–146.  

60-. Al-Salehi SK, Wood DJ, Hatton PV. The effect of 24 h non-stop hydrogen peroxide concentration on bovine enamel and dentine mineral content and microhardness. J. Dent. 2007;35:845–850.  

61-. Cakir FY, Korkmaz Y, Firat E, Oztas SS, Gurgan S.. Chemical analysis of enamel and dentin following the application of three different at home bleaching systems. Oper. Dent. 2011;36:529– 536.  

62-. Tezel H, Ertas OS, Ozata F, Dalgar H, Korkut ZO. Effect of bleaching agents on calcium loss from the enamel surface. Quintessence Int 2007;38:339–347.  

63-. Efeoglu N, Wood D, Efeoglu C. Microcomputerised tomography evaluation of 10% carbamide peroxide applied to enamel. J. Dent. 2005;33:561–567.  

64-. Lee KH, Kim HI, Kim KH, Kwon YH. Mineral loss from bovine enamel by a 30% hydrogen peroxide solution. J Oral Rehabil 2006;33:229–233.  

65-. Faraoni-Romano JJ, Da Silveira AG, Turssi CP, Serra MC. Bleaching agents with varying concentrations of carbamide and/or hydrogen peroxides: effect on dental microhardness and roughness. J. Esthet. Restor. Dent. 2008;20:395 – 402.  

66-. Tam LE, Lim M, Khanna S. Effect of direct peroxide bleach application to bovine dentin on flexural strength and modulus in vitro. J. Dent. 2005;33:451–458.  

67-. Tam LE, Kuo VY, Noroozi A. Effect of prolonged direct and indirect peroxide bleaching on fracture toughness of human dentin. J. Esthet. Restor. Dent. 2007;19:100–109.  

68-. Basting RT, Rodrigues Jr AL, Serra MC. The effects of seven carbamide peroxide bleaching agents on enamel microhardness over time. J. Am. Dent. Assoc. 2003;134:1335–1342.