FLOR DOSTUMUZ MU, DÜŞMANIMIZ MI?

 

ÖZET 

     

     Flor (F), yüksek elektronegatifliğe sahip, oldukça reaktif bir gazdır. Genellikle doğada serbest halde değil “flor bileşikleri (floridler)” şeklinde bulunur. Sularda, toprakta, kayalarda, atmosferde, yiyeceklerde, içeceklerde, bitki ve hayvanlarda rastlanan flor, en fazla çayda, tütünde ve balıkta mevcuttur. Flor, minede demineralizasyonu inhibe eder ve remineralizasyonu destekler. Sistemik veya topikal olarak uygulanan flor ile asit ataklarına dirençli florapatit veya florhidroksilapatit ve kalsiyum-florür oluşumu gerçekleşmektedir. Florun sistemik uygulamasında suyun, tuzun, sütün florlanması, flor tabletleri, damlaları, topikal uygulamasında ise florlu diş macunları, gargaraları, flor jelleri ve vernikler kullanılmaktadır. Flor, insan metabolizması için gerekli eser elementlerden biridir. Çocuk ve erişkinlerdeki çürük önleyici etkinlikleri kanıtlanan flor; doğal içme suyu flor konsantrasyonunun düşük olduğu (<0.5 ppm) coğrafi bölgelerde veya içme sularına ekonomik veya teknik yetersizlikler sebebiyle flor katılamayan ülkelerde, dişlerin çürükten korunması amacıyla bir halk sağlığı yöntemi olarak, sistemik ve topikal yollarla uygulanmakta ve bireylerdeki çürük prevalansı belirgin şekilde azaltılmaktadır. Diğer bir yandan tek seferde ve toksik doz olarak kabul edilen 5 mg/kg flor alımı akut flor toksisitesine, optimal dozdan biraz daha yüksek, uzun süreli flor alınması kronik flor toksisitesine sebep olmaktadır. Kronik flor toksisitesinde dental florozis ve iskeletsel florozis görülebilmektedir. Doğal içme suyu ve kaynaklarında flor konsantrasyonunun yüksek olduğu coğrafi bölgelerde yaşayan kişilerde, “Endemik Florozis” tablosu yaygındır. Florun kemikte birikimiyle iskeletsel deformasyon, büyümede gerilik ortaya çıkabilirken, yüksek miktarlarda kullanımı sonrasında karaciğer, böbrek, beyin ve beyincik gibi yumuşak dokularda da birikim ve zararlı etkiler oluşabilmektedir. Hayvan çalışmalarında florun yüksek dozlarda kullanımı sonrasında santral sinir sisteminde nörodejeneratif değişiklikler gösterilmiştir. Doğal içme sularında yüksek flor bulunan Hindistan, Çin gibi ülkelerde yüksek flor seviyesi ile düşük IQ’nun ilişkilendirildiği çalışmalarda zeka seviyesi (IQ)’ni etkileyen diğer faktörlerin değerlendirilmesindeki eksiklik güvenirlikleri açısından şüpheler doğurmaktadır.

 

ABSTRACT: Fluorine (F) is a highly reactive gas with high electronegativity. It is usually found in nature not in free form but in the form of "fluorine compounds (fluorides)". Fluorine is found in water, soil, rocks, atmosphere, food, beverages, plants and animals and is most abundant in tea, tobacco and fish. Fluorine inhibits demineralization and promotes remineralization in enamel. Fluorine applied systemically or topically leads to the formation of fluorapatite or fluorhydroxylapatite and calcium-fluoride resistant to acid attacks. Fluoridation of water, salt, milk, fluorine tablets and drops are used for systemic application of fluorine, while fluorinated toothpastes, mouthwashes, fluorine gels and varnishes are used for topical application. Fluorine is one of the trace elements necessary for human metabolism. Fluorine, whose caries preventive efficacy in children and adults has been proven, is applied systemically and topically as a public health method to protect teeth from caries in geographical regions where natural drinking water fluorine concentration is low (<0.5 ppm) or in countries where fluorine cannot be added to drinking water due to economic or technical insufficiencies, and the prevalence of caries in individuals is significantly reduced. On the other hand, a single fluorine intake of 5 mg/kg, which is considered to be a toxic dose, causes acute fluorine toxicity, while long-term fluorine intake, which is slightly higher than the optimal dose, causes chronic fluorine toxicity. Dental fluorosis and skeletal fluorosis can be seen in chronic fluorine toxicity. "Endemic Fluorosis" is common in people living in geographical regions where fluorine concentration is high in natural drinking water and springs.  While skeletal deformation and growth retardation may occur with the accumulation of fluorine in bone, accumulation and harmful effects may also occur in soft tissues such as liver, kidney, brain and cerebellum after high amounts of fluorine are used. Animal studies have shown neurodegenerative changes in the central nervous system after high doses of fluorine. The lack of evaluation of other factors affecting intelligence level (IQ) in studies linking high fluorine levels with low IQ in countries such as India and China, where high fluorine levels are found in natural drinking water, raises doubts about their reliability.

 

ANAHTAR KELİMELER: Flor, Akut toksisite, Kronik toksisite,

Endemik florozis, Zeka

 

GİRİŞ

    Bu çalışmada, hastaların tercih ettikleri diş macunları ve bu diş macunları tercihlerindeki bilinç durumları değerlendirildi. Hasta profilindeki farklılığın bu konu üzerindeki etkisinin daha ayrıntılı bir şekilde değerlendirilebilmesi amacıyla Konya’daki bir devlet üniversitesi ve İstanbul’daki bir özel üniversitenin diş hekimliği fakültesinin restoratif diş tedavisi bölümüne gelen gönüllü hastalara aynı anket yapıldı. DMFT index ortalaması ise Konya’daki hastalar için 8.92, İstanbul’daki hastalar için 9.13 olarak bulunmuştur.

 

   Ağızlarında aktif bir çürüğü olanlar, ADA nın çürük riski sınıflamasında yüksek çürük risk grubunda sınıflandırılmaktadır.(3) Genellikle ağızlarındaki aktif çürüklerin tedavisi için restoratif diş tedavisi kliniklerine başvuran hastalarla yapılan bu çalışmada, florsuz diş macunu kullanan hastaların oranı her iki şehirde de aynı (%13) bulunmuştur. Özellikle çürük riski yüksek olan hastalarda flor kullanımının önemi göz önüne alındığında, %13 lük oran ciddi bir sorun gibi gözükmektedir.

 

   Çocuklarda florlu diş macunu kullanım oranının araştırıldığı İstanbulda’ki bir araştırmada da velilere çocuklarının kullandığı diş macununun flor içerip içermediği sorulduğunda %40’ı bilgi sahibi olmadıklarını, %30’u ise florsuz diş macunu kullandıklarını belirtmiştir. Flor içermeyen diş macunu kullanan kişilerin (%13) Konya’da % 14’ü, İstanbul’da %28’i florun zararlı olduğuna inanıyor, yine bu kişilerin Konya’da %14 ü İstanbul’da % 16 sı bilinçli bir şekilde florsuz diş macunu kullanıyor. Yani florsuz diş macunu kullanan katılımcıların İstanbul’da %72’si Konya’da % 86’sı bilinçli bir tercihle kullanmıyor. Bu sonuç flor içermeyen diş macunlarının piyasada yaygın bir şekilde satıldığının göstergesidir. Bu durum florsuz diş macununu özellikle tercih etmeyen hastaların bile kullanmalarına sebep olmaktadır.

 

 

    Ankete katılan hastaların her iki şehirde de % 87'sinin florlu diş macunu kullandığı bu hastaların Konya’da % 29'unun, İstanbul’da %35’inin bilinçli bir şekilde florürlü diş macunu tercih ettikleri görülmüştür. Başka bir deyişle, florlu diş macunu kullananların çoğu denk geldiğinde florsuz diş macunu da kullanabilir. Florlu diş macununu bilinçli olarak kullanma oranı İstanbul’daki tüm hastalarda bakıldığında %33 Konya’daki tüm hastalarda bakıldığında %28’ dir. Bu durum toplumun florlu diş macunu kullanımının önemi hakkında yeterince bilgi sahibi olmadığını ortaya koymaktadır. Bu çalışma bize gösteriyor ki hastaların çoğunluğu florun vücudumuza nasıl etki ettiğini bilmese de bazı hastaların florun etkileriyle ilgili endişelerinin var olduğu görülüyor. Bu derlemenin amacı da florun insan vücuduna etkilerini anlatabilmek ve bu soru işaretlerine yanıt verebilmek.

 

        Günümüzde başlangıç halindeki çürük lezyonlarının operatif işlemler yerine koruyucu uygulamalar ile kontrol altına alınması bir tedavi biçimi olarak tercih edilmektedir. Bu koruyucu uygulamalar için kullanılan ajanlardan en önemlisi flordur. Çeşitli flor uygulamaları minede demineralizasyonu azaltarak, remineralizasyonu arttırarak etkinlik göstermektedir. (4) Florun uygulama yöntemlerinden bazıları; toplumsal olarak etkinlik gösteren suların florlanması, bireysel olarak kullanılabilen diş macunu, gargara ve profesyonel olarak uygulanabilen yüksek flor içerikli vernikler ve jellerdir. (5) Flor uygulamaları “topikal” veya “sistemik” olarak yapılmaktadır. Ancak bu sınıflandırmada florun etkinlik mekanizmasının dikkatle değerlendirilmesi gerekmektedir zira florlu su tüketiminin sistemik etkisi olduğu düşünülse de yutulma esnasında sürmüş dişlerin üzerinde öncelikle topikal etki oluşturmaktadır. Başka bir açıdan bakıldığında da topikal etki oluşturduğu düşünülen diş macunu veya benzeri ajanların kullanımları esnasında yutulmaları sistemik etkilere sebep olabilmektedir. (5,6)

 

Sistemik Flor Uygulamaları

 

    Sistemik flor kaynakları; suların, tuzun ve sütün florlanması, flor tabletleri, damlaları veya pastilleri ve yiyecek (balık) ile içeceklerde (çay) bulunan flordur. (7) İçme suyunun florlanması en etkili ve sosyal olarak adil bir şekilde florun çürükten korunma etkilerini toplum genelinde elde etmeyi sağlamaktadır. Dental florozis oluşumu ve diş çürüklerinin azaltılmasını dengelemek için 0,6-1,1 mg/L(ppm) aralığında olacak şekilde suyun florlanması önerilmektedir. (8)  İçme sularının florlanması; ekonomik ve etkin bir çürük proflaksi yöntemidir. Ancak içme suyuna ilave edilecek flor miktarı; yerleşim bölgelerindeki doğal içme ve kaynak sularının flor konsantrasyonlarına, bölgede günlük tüketilen ortalama su miktarlarına ve uygulanmakta olan diğer flor proflaksi programlarına göre ayarlanmalıdır (9,10). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından bugün kabul edilen sudaki optimum flor dozu 1 ppm (mg/L) ’dir.  Nitekim son yıllarda pek çok ülkede, içme suları florlanmış bölgelerde, ayrıca çeşitli flor içerikli ürünlerin de kullanımına bağlı olarak, hafif veya orta şiddette florozis olgularının görülme sıklığında artış olduğu rapor edilmektedir (11,12,13,14,15,16,17).

 

 

Topikal Flor Uygulamaları

  

 

     Topikal flor uygulama yöntemleri; diş hekimleri tarafından tatbik edilen; jeller, solüsyonlar, patlar, cilalar, vernikler, restoratif materyaller ve yavaş flor salan apareyler ve hastalar tarafından kullanılan florlu diş macunları, gargaralar, diş ipleri, florlu sakızlar şeklinde özetlenebilir (18,19).

 

   Topikal flor materyalleri yaklaşık 35 yıldır klinik olarak kullanılmaktadır. Son on yıllık dönemde topikal florun sadece lezyonların oluşumunda değil başlangıç mine lezyonlarında remineralizasyonu, dolayısıyla iyileşmeyi sağladığı anlaşılmıştır. (20) Flor esas etkisini dişler sürdükten sonra özellikle dental plakta ve tükürükte düşük miktarlarda bulunduğunda göstermektedir. (21)

 

    Flor kullanımına bireyin çürük riskine göre karar verilebilir. (6) Yüksek çürük riski bulunan durumlarda topikal florun sık kullanımı sonucunda risk kontrolü sağlanabilmektedir. (20) Topikal flor ajanlarının etkinliği uygulama sonrası tükürükte bulunan flor seviyesine bağlıdır. Tükürükte bulunan flor seviyesine etki eden faktörler; ajanının konsantrasyonu, miktarı, uygulamadan itibaren geçen zaman ve uygulama yöntemi olarak sayılabilir.(22) Belirli miktarda florun oral mukoza, dişler ve plakta absorbe olarak tutulduğu ve yavaş yavaş tükürüğe salınarak yutulduğu unutulmamalıdır. (20) Düşük seviyelerde flor iyonları ağız gargaraları veya diş macunları ile uygulandığında ağız ortamında düşük miktarda bulunan flor ile beraber hidroksilapatit çözünme ürünlerinden florhidroksilapatit veya florapatit oluşturulur. Yüksek seviyelerde flor iyonları topikal flor jelleri veya vernikleri ile uygulandığında kalsiyum florid (CaF2) oluşur. Kalsiyum florid hem kalsiyum hem de flor için rezervuar görevi görür ve asit atakları sırasında bu iyonların salınımını sağlayarak hidroksilapatit’in çözülmesini inhibe eder ve florhidroksilapatit oluşumu desteklenir. (21,23) Topikal flor uygulamaları ağız içerisinde mevcut olan dişleri güçlendirmekte ve sürme sonrası safhada etkinlik göstermektedir. Yüksek konsantrasyonda flor içeren flor vernikleri ve jellerinin uygulama sıklığı çürük riskine göre 3 veya 6 aylık aralarla yapılmaktadır. (4)

 

    İn vitro çalışmalarda, tükürük ve plaktaki flor artışı 0,3 ppm’i aştığında çürüğe karşı anlamlı koruyucu etkilerin saptandığı gösterilmiştir. (4) Tükürükteki flor retansiyon derecesi, kullanılan materyal miktar ve konsantrasyonu ile orantılıdır. Tükürükte flor retansiyon oranları ile mineye absorbe olma ve depolanma mutlaka eşit kabul edilmemekle birlikte çalışmalardan elde edilen veriler koruyucu etkinlik hakkında öngörüler sağlamaktadır. Çalışmada florlu diş macunu kullanım miktarı ve flor gargarasının konsantrasyonu tükürükte flor retansiyonu ile ilişkili ve orantılı bulunmuştur. Diş fırçası başı miktarınca florlu diş macunu kullanılmasından sonra 2 saat süreyle tükürükteki flor miktarı ciddi anlamda yüksek kalmaktadır. Diş macunu içeriğindekine benzer konsantrasyonda (1000 ppm) flor gargarası kullanıldığında ise tükürükteki flor seviyesi daha uzun süre (yaklaşık 5 saat) devam etmektedir. Tükürükte saptanan flor seviyesindeki daha uzun süreli artış, fırçalamanın aksine flor gargarası kullanımı sonrası ağzın su ile çalkalanmamasına bağlanmıştır. (20) Flor jelinin, konsantre asit içeriği bulunması veya nötral olup olmaması açısından değerlendirme yapıldığında ise asitlendirilmiş jel (12.300 ppm

APF) kullanımından 7 saat sonra tükürükteki flor seviyesi (1.16 ppm) nötral sodyum florür (22.000 ppm NaF) jeli sonrası tükürükteki flor seviyesinden (0.18 ppm) daha yüksektir. (20)

 

   Flor gargarası (0.023% F), florlu diş macunu (1.1% F), flor pastili (0,25 mg F) ve flor sakızının (0,25 mg F) kullanımı sonrası tükürük flor seviyelerinin karşılaştırıldığı çalışmada, diş macunu ve gargarada, pastil ve sakıza göre tükürükteki flor düzeyinin daha fazla arttığı gösterilmiştir. Diş macunu ve su ile hazırlanan çalkalama solüsyonu ile çalkama yapmak, diş macunu ile fırçalamaya göre daha fazla etki göstermiştir. Bu nedenle, böyle bir karışım ile ağzın çalkalanması, ek olarak flor uygulaması gerekli olan yetişkinler için iyi bir alternatif olacağını akla getirmektedir fakat bu uygulamada diş macunu ile diş fırçalamada sağlanan plağın uzaklaştırılma etkisinin eksik kaldığı unutulmamalıdır. (24)

 

 

   Diş macunu diş çürüğü ve dişeti hastalıklarının önlenmesinde dental plağın kaldırılarak oral hijyenin sağlanması kritik öneme sahiptir.(25) Oral hijyenin sağlanmasında başvurulan en önemli yöntem ise diş fırçalamaktır. Florid içerikli diş macunlarını kullanımı ise günlük ağız bakımı için zorunlu kabul edilmektedir.(26)

 

   Diş macunları, rutin kullanımda olan en etkili kozmetik ve terapötik ajanlardan olup, tüm dental ürünler arasında tüketiciler tarafından en yaygın kullanılanlardandır.(27)

Sıklıkla sodyumflorür (NaF) ve sodyummonoflorofosfat (NaMFP) içeren ve evde en sık kullanılan topikal flor ajanı olan diş macunlarının piyasadaki konsantrasyonları ortalama 1000-1100 ppm veya üzerindedir (28). Bu macunlar da, yutma refleksini henüz tam kazanamamış olan küçük çocuklar için florozis riski taşımaktadır (29,30,31,32). Florozis riskine yol açmamak için, özellikle altı yaş ve altındaki çocukların, mutlaka “büyüklerin denetiminde” ve diş fırçası üzerine “bezelye büyüklüğünde” diş macunu konularak diş fırçalamaları tavsiye edilmektedir (33,34). Çocuklar için hazırlanan diş macunu tüplerinin küçük ağızlı ve her sıkışta ancak bir bezelye tanesi kadar diş macunu sıkabilecek şekilde üretilmeleri de önerilmiştir (35). Ayrıca çocuklarda, ebeveynler tarafından da yapılması gerekli olan fırçalama işlemi çok uzun sürdüğü takdirde, çocukların daha da fazla macun yutabilecekleri konusunda aileler uyarılmalıdır (36). İlaveten, flor içerikli ürünler çocukların ulaşamayacağı yerlerde bulundurulmalı ve mutlaka büyüklerin kontrolü altında kullanılmalıdır. Tüm bu hususlara dikkat edildiği takdirde, akut ve kronik flor toksisitesi riski en aza indirgenecektir. Bu konuda diş hekimleri, eğitimciler, üretici firmalar ve aileler eğitilmelidir (11,37,38,39).

 

 

Akut ve Kronik Flor Toksisitesi

 

     Florun günlük kullanımı diş çürüklerine karşı korunmada önemlidir. Flor osteoblastlar üzerine de mitojenik uyarı yapmakta ve kemikte mineral çökelmesini arttırabilmektedir ama diğer taraftan da flor eşik konsantrasyonun üzerinde çıktığında toksik etki göstermektedir. (40) Tek seferde ve toksik doz olarak kabul edilen 5 mg/kg miktarında flor alımı akut flor toksisitesine sebep olmaktadır. Tek seferde 3-5 mg/kg flor alımı sonucunda gastrointestinal semptomlar ortaya çıkmaktadır. Akut flor toksisitesi karın ağrısı, kusma, diyare, hipersalivasyon, hipokalsemi, kas spazmları ve bayılmalarla karakterize ve nadir görülen bir tablodur. Ca, Mg veya Al tuzlarının uygulanması haricinde spesifik bir tedavisi yoktur. (41,42) Optimal dozdan biraz daha yüksek fakat uzun süre boyunca flor alınması kronik flor toksisitesi tablosunu meydana getirmektedir. (41,42) Gelişim çağında yüksek konsantrasyonlarda ve sürekli flor kullanımı dental florozis ve ileri vakalarda iskeletsel florozis gibi kronik flor toksisitesi tablosuna sebep olabilmektedir. (40,41) Flor kemikte birikim göstermektedir ve böylece kalsiyum alımı azalmakta ve büyüme etkilenmektedir. Dolayısıyla osteosklerozis, iskeletsel deformasyon ve büyüme geriliği gibi tablolar ortaya çıkabilmektedir. (42,43,44) Üçüncü azı dişleri dışında daimi dişlerin preerüptif mine maturasyonu 8 yaşında tamamlandığından dolayı dental florozis riski 8 yaşı ile sınırlıdır. (21) Özellikle estetik kaygı ile keser bölge dişler için bu yaş erkekler için 15-24 ay, kızlar için 21-30 aydır. (45)

 

Endemik florozis

 

   Doğal içme suyu ve kaynaklarındaki flor oranı, içme suyu ile alınması gereken günlük optimal dozun (1ppm:1mg/lt) üzerinde bulunan coğrafi bölgelerde (46,47,48,49,50), su flor konsantrasyonları arttıkça, florozisin görülme sıklığı da artmaktadır (51,52,53,54). Doğal içme suyu ve kaynaklarındaki flor konsantrasyonunun yüksek olduğu bu coğrafik alanlar, “endemik florozis bölgeleri” olarak adlandırılmaktadırlar.

 

Florun, mine gelişimine olumlu ve olumsuz etkileri

  

     Flor optimal dozda alındığında, mine gelişimini olumlu etkiler. Sürme öncesi dönemde sistemik yollarla, sürmeyi takiben ve yaşlanma süreci boyunca topikal yollarla mine yapısına katılan flor, minenin mineralizasyonu sırasında, hidroksiapatit kristallerindeki hidroksil iyonlarıyla yer değiştirerek floroapatit kristallerini oluşturur. Böylece çözünürlüğü azalan minenin kristal yapısı güçlenir ve yüzey mine tabakası asitlere karşı daha dirençli hale gelir (10,55,56). Bununla birlikte, flor optimal dozun üzerinde alındığı takdirde, minenin gelişimi üzerine olumsuz etki gösterir.

 

     Optimum dozda, ameloblastlardan salgılanan mine proteinlerinin sekresyonunu, Ca ve fosfatın organik matrikse tutunmasını ve okta kalsiyum fosfatların hidroksiapatite dönüşümünü hızlandırırken, optimal dozun üzerine çıktığı durumlarda; hem ameloblastlardan mine proteinlerinin sekresyonu yavaşlar, hem de erken mineralizasyon aşamasında salgılanan mine proteinlerinin ortamdan uzaklaştırılmasında gecikme görülür ve amelogeninlerin uzaklaştırılmasındaki bu gecikme minenin kristal gelişimini geciktirir. Sonuçta mineralizasyonu henüz tamamlanmış olan bu dişler ağız ortamına sürdüklerinde organik içerikleri fazla olduğu için kolay renkleşme gösterirler. Dental florozisin şiddeti arttıkça, yüzey ve yüzey altı mine tabakalarındaki flor seviyelerinin yükseldiği, minedeki protein miktarınn normalden fazla olduğu ve çok miktarda olgunlaşmamış matriks proteini içerdiği gözlenmektedir. Optimum dozun üzerindeki flor alımı sekresyon fazı sırasında kesilirse, minedeki olumsuz değişiklikler geri dönüşümlü olabilmektedir, ancak mineralizasyon süreci boyunca meydana gelen olumsuz değişiklikler geri dönüşümlü değildir (18,55,57,58,59). Bunun yanı sıra hafif ve orta dereceli florozis olgularında sadece mine etkilenmekteyken, ileri derecede florozis olgularında dentin de etkilenebilmektedir. Dentinde, histolojik olarak Von Ebner çizgilerinde genişlemeler ve özellikle dentinin pulpal kısımlarında değişiklikler gözlenir (55).

 

 

Florun Genel Sağlık Üzerine Etkileri

 

   Yüksek seviyelerde absorbe edilen flor çocuklarda %80-90, yetişkinlerde ise %60 oranında vücutta tutulum göstermektedir. (60) Florun eşik değeri üzerinde alınması dental veya iskeletsel florozise neden olmasından önce ilk olarak santral sinir sistemini etkilemektedir. (40) Ciddi miktarlarda yüksek oranda flor kullanımının kanser oluşumu, kalça kırıkları, doğum defektleri ve nörolojik zararları desteklediği yönünde bir görüş mevcut olmasına karşın, osteosarkom vakalarında kemikteki flor seviyesi yani kronik flora maruz kalma ile osteosarkom arasında anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir. (61)Yine aynı şekilde çalışma sonuçları incelendiğinde değerlendirme analizlerindeki farklılıklar yüzünden özellikle kanser ve kemik kırıkları açısından flor toksisitesi ile kesin anlamlı ilişki kurulamamıştır. (62)

 

    Çocuk, doğum öncesi dönemde annenin flor alması sonrası plasenta yoluyla veya kendi diyeti yoluyla flora maruz kalabilir. (60)

Hamilelerin 2,212 mg sodyum florür içeren iki tablet (Zymafluor) kullanımından 40 dakika sonra fetuslarının kan flor seviyeleri ölçüldüğünde kullanmayan hamilelere kıyasla kan flor seviyeleri daha yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlara göre uterusta süt dişlerinin gelişim dönemi olan hamileliğin beşinci ve altıncı aylarında florun plasenta bariyerinden geçebileceği söylenebilir. (63) Fakat, flor plasenta bariyerinden geçebiliyor olsa da burada önemli olan anne kanında mevcut olan flor seviyesidir. Anne kanındaki flor seviyesi yüksek seviyelere ulaştığında fetusu korumak için plasentanın bariyer etkisi tetiklenmekte ve geçiş kısıtlanmaktadır. Koruyucu mekanizma olan bariyer etkisinin tetiklenmesi için anne kanında bulunması gereken flor konsantrasyon seviyesi 0,4 ppm’dir. (64) Kronik olarak yüksek doz flor uygulanan deney hayvanlarında beyinde flor birikimi meydana gelmiştir ve bu birikim içme suyundaki flor artışı ile birlikte artma göstermektedir.

 

   Kronik flor toksisitesi (30-100ppm) deney hayvanlarında nöronal ve serebrovasküler bütünlüğü bozmakta, anormal davranış paternleri açığa çıkarmakta ve beyinde metabolik lezyonlar meydana getirmektedir. (65) Yüksek dozda (30-500ppm) uzun süre flor alımını içeren hayvan çalışmaları sonuçlarına dayandırılarak insanlarda da uzuvlarda paraliz, vertigo, eklemlerde spastisite ve mental keskinlikte bozulma gibi nörolojik komplikasyonların olabileceği yönünde değerlendirmeler yapılmıştır. (65,66,67) Ancak bu hayvan çalışmalarında deney grubu hayvanları tarafından tüketilen flor dozu insanlar için optimal olarak belirtilen dozun çok üstündedir. Hayvanlardan elde edilen histolojik bulgularda; beyin yarım küresinde, beyincik ve medulla oblongata bölgesinde DNA, RNA ve proteinde doza bağlı belirgin azalma bulunmuştur. Yüksek flora ve düşük iyota maruz kalan yetişkin farelerin beyin hücrelerinde DNA hasarı kaydedilmiştir. (67,68) DNA hasarı dışında kolinesteraz aktivitesindeki azalma da gösterilmiş, özellikle de yüksek flor ve düşük iyotun kombine olması durumunda daha fazla etki görülmüştür.(68)

 

 

     Yüksek flor alımı yaşamın daha ileriki dönemlerindense hayatın erken safhalarında vücuttaki antioksidan savunma sistemi üzerine daha fazla toksik etki göstermektedir. (67) Başka bir deyişle yaşamın erken dönemlerinde kronik flor toksisitesi beyinde belirgin nörodejeneratif değişimlere sebep olmakta, bu değişimler de nöral tabanlı olan öğrenme ve hafızayı etkilemektedir.(65) Florun nörolojik sistem üzerine toksik etkisi özellikle büyüme ve gelişimin erken döneminde gözlemlenmektedir. (68)

 

     Özellikle Çin ve Hindistan gibi içme sularında yüksek flor bulunan ülkelerde sistemik flor ve IQ ile ilgili çeşitli çalışmalar yürütülmüştür. İnsanlar üzerinde yapılan bu epidemiyolojik çalışmalar değerlendirildiğinde, Hindistan’da yaşadıkları bölgelere göre, 10-12 yaşlarındaki çocukların düşük (0,5 ppm’den az) , normal (0,5-1,5 ppm) ve yüksek (1,5 ppm’den fazla) flor içeren su tüketimleri sonrası florozis ve IQ seviyeleri  değerlendirilmiştir. Yüksek flor grubunda dental florozis ve düşük IQ görülme sıklığı daha fazla bulunmuştur. Düşük ve normal flor seviyesinde su tüketenlerin IQ seviyesi arasında anlamlı fark bulunmamıştır. (60) Hindistan’ın başka bir bölgesinde yürütülen çalışmada düşük flor seviyesi ve yüksek flor seviyesi bulunan suların tüketimi sonrası 8-12 yaş çocukların dental florozis bulunma durumu, IQ seviyeleri, beden kitle indeksleri değerlendirilmiştir. Yüksek flor seviyesi bulunan bölgedeki çocukların IQ seviyeleri daha düşüktür. Yüksek flor seviyesinde hafif, orta ve şiddetli dental florozis görülürken düşük flor seviyesinde florozis hiç bulunmamaktadır.

 

    Varner ve arkadaşları, alüminyum florür (0,5 ppm) ve sodyum florürün (2,1 ppm) içme sularında kronik kullanımının beyinde belirgin morfolojik değişimlere sebep olduğunu göstermişlerdir . (69) Zeka seviyesi ve içme suları ile idrarda saptanan flor seviyesi arasında ters bir ilişki mevcuttur. Bu nedenle, içme sularında bulunan yüksek florun çocukların zekasında gerileme ile ilişkisinin olabileceği üzerinde durulmaktadır. (43,71,70)

 

Sonuç

 

    Flor vücudumuzun ihtiyaç duyduğu eser elementlerden biridir. Yediğimiz ve içtiğimiz besinlerle birlikte doğal yollarla sistemimize flor katarız. Sistemimizde bulunan uygun dozdaki florun gelişimimize faydaları vardır. Sistemik ya da topikal yolla alınan flor ise ağız ve diş sağlığı için vazgeçilmezdir.

Diğer bir yandan florun fazlası vücutta toksik etki gösterir. Optimal dozun biraz üzerinde uzun süre flor alımıyla sistemik hastalıklara yakalanabiliriz. Tek seferde alınan çok yüksek doz flor ölüm ile dahi sonuçlanabilir.

 

    Peki biz ne yapmalıyız?  Diş hekimimizle görüşüp çürük risk analizi testleri yaptırmalı, bu testlerin sonucu ile yaşadığımız bölgenin doğal su kaynaklarındaki flor oranını da göz önünde bulundurarak bize uygun olan sistemik veya topikal yöntemlerle gereken miktarlarda flor alımını yapmalıyız. Bu yöntemleri uygularken materyali doğru süre ve miktarda kullanmalı, uygulama yöntemlerine eksiksiz uymalıyız.

  

    Flor eğer optimal dozlarda hekim kontrolünde kullanırsak dostumuz, yanlış yöntemleri yanlış miktarlarda uygularsak ise düşmanımızdır.

 

Hazırlayan:Selman ŞİRİN

Editör:Kemal Eren ALTIN

Kaynaklar

1.  Ak AT, Aksoy H, Özdaş DÖ. Türk ailelerinin florlu diş macunu ve topikal flor uygulamaları hakkında bilgi ve görüşlerinin değerlendirilmesi: Pilot çalışma. EUDHFD 2018;39(3), 160-164.

2.  Chi DL, Basson A. Surveying dentists’ perceptions ofcaregiver refusal of topical fluoride. JDR Clin Trans Res.

2018;3:314-20.

3.  www.ada.org/~/media/ADA/Science%20and%2

0Research/Files/topic_caries_over6.ashx

4.  Sköld-Larsson K, Modéer T, Twetman S. Fluorideconcentration in plaque in adolescents after topical application of different fluoride varnishes. Clin Oral Investig 2000; 4: 3134.

5.  Tenuta LM, Cury JA. Fluoride: its role in dentistry. BrazOral Res 2010; 24 Suppl 1: 9-17.

6.  Dentistry AAOP. Guideline on fluoride therapy. PediatrDent 2013; 35: 165-168.

7.  Fluoridation Facts. http://www.ada.org/~/media/ADA/

Member%20Center/FIles/fluoridation_facts.ashx. 2005 8. Yeung CA. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evid Based Dent 2008; 9: 39 43. 9- Mc Clure FJ. Water Fluoridation. The Search and the

Victory. National Institute of Dental Research Bethesda, Maryland. Library of Congress Catalog Number: 75-604642. 1970; 75-82.

10-Groeneveld A, Van Eck AAMJ, Backer Dirks O. Fluoride in caries prevention: Is the pre-or post eruptive? J Dent Res 1990;69:751-55.

11-Whitford GM, Ekstrand J. Summary of Session I:

Metabolism of fluoride. J Dent Res 1990; 69;2(3):513. 12- Pendrys DG, Stamm JW. Relationship of total fluoride intake to beneficial effects and enamel fluorosis. J Dent Res 1990;69 (Spec Iss):529-38.

13-Whitford GM, Allmann DW, Shaned AR. Topical fluorides: effects on physiologic and biochemical process. J Dent Res; 1987;66(5):1072-8.

14-Szpunar SM, Burt BA. Dental caries fluorosis and fluoride exposure among Michigan schoolchildren. J Dent Res 1988;67:802-6.

15-           Şaroğlu I, Aras Ş. Florozis. A.Ü. Diş Hek. Fak. Derg 2001;28(2):239-50.

16-           Küçükeşmen Ç, Sönmez H, Üşümez A, Küçükeşmen HC. Effects of dental fluorosis on microleakage from Class-V ormocer restorations in permanent molar teeth. Fluoride,

2007;40(2):134-9. Ê

17-Kırzıoğlu Z, Küçükeşmen Ç, Altun AC, Erdoğan Y.

Evaluation of caries incidence and severity of age 6 teeth in children between 7 and 10 years-old with dental fluororsis and non-fluorosis. Abstract no: P37. Fluoride 2007; 40(4): 290. 18- Ekstrand J, Fejerskov O, Silverstone LM. Fluoride in Dentistry. 1st ed. Copenhagen, Munksgaard. 1988: 13-25, 96192, 263-7.

19- Ölmez S, Altay N. Çocuklarda uygulanacak koruyucu diş hekimliği yöntemleri. TDBD 1998;44: 12-16.

20.           Heath K, Singh V, Logan R, McIntyre J. Analysis offluoride levels retained intraorally or ingested following routine clinical applications of topical fluoride products. Aust Dent J 2001; 46: 24-31.

21.           Borysewicz-Lewicka M, Opydo-Szymaczek J, Opydo J.Fluoride ingestion after brushing with a gel containing a high concentration of fluoride. Biol Trace Elem Res 2007; 120:

114-120.

22.           Opydo-Szymaczek J, Opydo J. Salivary fluorideconcentrations and fluoride ingestion following application of preparations containing high concentration of fluoride. Biol Trace Elem Res 2010; 137:159-167.

23.           Hicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C. Biological factors indental caries enamel structure and the caries process in the dynamic process of demineralization and remineralization (part 2). J Clin Pediatr Dent 2004; 28: 119-124.

24.           Seppä L, Salmenkivi S, Hausen H. Salivary fluorideconcentration in adults after different fluoride procedures.

Acta Odontol Scand 1997; 55: 84-87.

(25. Nakonieczna-RudnickaM, Bachanek T, StrycharzDudziakM, KobyłeckaE.Oralhygienehabitsamongtobaccosmokingandnon smokingstudentsof theMedicalUniversityofLublin--chosenaspects.

PrzeglLek2010;67:871-4.

26. LindenmüllerH, Lambrecht JT. Oral care.CurrProblDermatol 2011;40:107-15.

27.HarrisNO,Garcia-

GodoyF.Primarypreventivedentistry.6thedn.

UpperSaddleRiver.NJ:PearsonEducation;2004.)

28-Stookey GK, De Paola PF, Featherstone JDB, Fejerskov O, Möller IJ, Rotberg S, Stephen KW, Wefel JS. A critical review of the relative anticaries efficacy of sodium fluoride and sodium monoflorophospate dentrifices. Caries Res 1993;27:337-60.

29-Ekstrand J. Pharmacokinetic aspects of topical fluorides. J Dent Res 1987;66(5):1061-5.

30-Menteş AR. Floridli diş macunlarının bugünkü durumunun değerlendirilmesi. Diş Hekimliğinde

31-Us Z, Ören C, Ulusu T, Orbey T. In vitro evaluation of fluoride uptake with application of APF to interproximal enamel of primary teeth using dental floss. J Dent Child 1995;8: 274-8.

32- Mathewson RJ. Fundamentals of Dentistry for Children. Chapter:7. Clinical applications of Fluorides. 1982:147-171. 33- Bentley EM, Ellwood RP, Davies RM. Fluoride ingestion from toothpaste by young children. Br Dent J 1999;186(9):

460-2.

34-           Newbrun E. Topical fluoride therapy: Discussion of someaspects of toxicology, safety and efficacy. J Dent Res 1987;66(5):1084-6.

35-           Warren JJ, Levy SM. A review of fluoride dentifricerelated to dental fluorosis. Pediatr Dent 1999;21(4):265 71. 36- Levy SM, Mc Grady JA, Bhuridej P, Warren JJ, Heilman JR, Wefel JS. Factors affecting dentifrice use and ingestion among a sample of US preschoolers. Pediatr Dent 2000;22(5):389-94.

37-           Ulusu F. Çocuk diş hekimliğinde flor. TDBD 1994;24:910.

38-           Tulga F. Fluorid uygulamaları. Türk Ortodonti Dergisi1998;11(1):74-8.

39-           Küçükeşmen Ç, Sönmez H. Florozisli daimi insan dişlerinde, iki farklı bağlanma sisteminin, mineye bağlanma üzerine olan etkilerinin, in vitro olarak incelenmesi.ÊA:Ü Diş Hekimliği Fakültesi, Pedodonti ABD, Doktora Tezi 2007

40.           Kundu H, Basavaraj P, Singla A, Gupta R, Singh K, JainS. Effect of fluoride in drinking water on children's intelligence in high and low fluoride areas of Delhi. J Indian Assoc Public Health Dent 2015; 13: 116-121.

41.           Whitford GM. Acute and chronic fluoride toxicity. J DentRes 1992; 71: 1249-1254.

42.           Mellberg JR, Ripa LW. Fluoride in Preventive Dentistry:Theory and Clinical Applications. Quintessence, Chicago, 1983, 290.

43.           Wang SX, Wang ZH, Cheng XT et al. Arsenic and fluorideexposure in drinking water: children's IQ and growth in Shanyin county, Shanxi province, China. Environ Health Perspect 2007; 115: 643-647.

44.           Newbrun E. Fluorides and Dental Caries: contemporaryconcepts for practitioners and students. 3rd Ed., Charles C Thomas, Springfield , 1986, 199-218.

45.           Evans RW, Darvell BW. Refining the estimate of thecritical period for susceptibility to enamel fluorosis in human maxillary central incisors. J Public Health Dent 1995; 55: 238249.

46-           Horowitz HS. The water fluoridation and other systemicfluorides. J Dent Res 1990;69:760-4.

47-           Dean HT. Chronic dental fluorosis. 1936. In: Grobler SR,Von Wyk CW, Kotze D. Relationship between enamel fluoride levels, degree of fluorosis and caries experience in communities with a nearly optimal and a high fluoride level in the drinking water. Caries Res 1986; 20:284-8.

48-           Heifetz SB, Horowitz HS. The amounts of fluoride incurrent fluoride therapies: Safety considerations for children. J Dent Child 1984;51:257-69.

49-           Dean HT, Jay P, Arnold FA, Elvove E. Domestic waterand dental care II.1941. In: Grobler Sr, Von Wyk CW, Kotze D. Relationship between enamel fluoride levels, degree of fluorosis and caries experience in communities with a nearly optimal and a high fluoride level in the drinking water. Caries Res 1986;20:284-8.

50-           Dean HT, Arnold FA, Elvove E. Domestic water anddental caries. 1942. In: Grobler SR, Von Wyk CW, Kotze D. Relationship between enamel fluoride levels, degree of fluorosis and caries experience in communities with a nearly optimal and a high fluoride level in the drinking water. Caries Res 1986;20:284-8.

51-Grobler SR, Von Wyk CW, Kotze D. Relationship between enamel fluoride levels, degree of fluorosis and caries experience in communities with a nearly optimal and a high fluoride level in the drinking water. Caries Res 1986;20:284-8. 52- Angelillo I, Torrel, Nobile CGA, Villari P. Caries and fluorosis prevalence in communities with different concentrations of fluoride in the water. Caries Res 1999;33:114-22.

53-           Driscoll WS, Horowitz HS, Meyers RJ, Heifetz, KingmanA, Zimmerman ER. Prevalence of dental caries and dental fluorosis in areas with optimal and above optimal water fluoride concentrations. JADA 1983;107:42-7.

54-           Jackson RD, Kelly SA, Kotz BP, Hull JR, Stookey GK.Dental fluorosis and caries prevalence in children residing in communities with different levels of fluoride in the water. J Public Health Dent 1995;55(2):79-84.

55-           Nizel AE. Nutrition in Preventive Dentistry: Science andPractice. Chapter 13: Fluoride metabolism, safety and role in caries. Philadelphia, London, Toronto, W.B. Saunders

Company 1972: 194-218

56-           White DJ, Nancollas GH Physical and chemicalconsiderations of the role of firmly and loosely bound fluoride in caries prevention. J Dent Res 1990;69:587 94. 57-Robinson C, Kirkham J. The effect of fluoride on the developing mineralized tissues. J Dent Res 1990;69(Spec Iss):685-91.

58- Den Besten PK, Thariani H. Biological mechanisms of fluorosis and level and timing of systemic exposure to fluoride with respect to fluorosis. J Dent Res 1992;71(5):1238-43. 59- Gedalia I, Shapira L. Effect of prenatal and postnatal fluoride on the human decidiuous dentition. A literature review. Adv Dent Res 1989;3(2):168-76.

60.           Sebastian ST, Sunitha S. A cross-sectional study to assessthe intelligence quotient (IQ) of school going children aged 10-12 years in villages of Mysore district, India with different fluoride levels. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2015; 33: 307311.

61.           Kim FM, Hayes C, Williams PL et al. An assessment ofbone fluoride and osteosarcoma. J Dent Res 2011; 90:11711176.

62.           McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM et al. Systematicreview of water fluoridation. BMJ 2000; 321: 855-859. 63. Forestier F, Daffos F, Said R, Brunet CM, Guillaume PN. [The passage of fluoride across the placenta. An intra-uterine study]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990; 19: 171-175.

64.  Maturo P, Costacurta M, Perugia C, Docimo R. Fluoridesupplements in pregnancy, effectiveness in the prevention of dental caries in a group of children. Oral Implantol 2011; 4:

23-27.

65.  Shivaraiashankara YM,Shivashankara AR,Gopalakrishna Bhat P,Muddanna Rao S, Hanumanth Rao S. Histological Changes in the Brain of Young Fluoride-Intoxicated Rats.

Fluoride 2002; 35: 12-21.

66.  Bouaziz H, Amara IB, Essefi M, Croute F, Zeghal N.Fluoride-induced brain damages in suckling mice. Pesticide Biochemistry and Physiology 2010; 96: 24 29.

67.  Shivarajashankara YM, Shivashankara AR, Gopalakrishna

Bhat P, Hanumanth Rao S. Brain Lipid Peroxidation and Antioxidant Systems of Young Rats in Chronic Fluoride Intoxication. Fluoride 2002; 35: 197-203. 

68.  Wang J, Ge Y, Ning H, Wang S. Effects of High Fluorideand Low Iodine on Biochemical Indexes of the Brain and Learning-Memory of Offspring Rats. Fluoride 2004; 37: 201208.

69.  Varner JA, Jensen KF, Horvath W, Isaacson RL. Chronicadministration of aluminum–fluoride or sodium–fluoride to rats in drinking water: alterations in neuronal and cerebrovascular integrity. Brain Research 1998; 784: 284-298. 70. Lu Y, Sun ZR, Wu LN, Wang X, Lu W, Liu SS. Effect of High-Fluoride Water on Intelligence in Children. Fluoride 2000; 33: 74-78.

71. Trivedi MH, Verma RJ, Chinoy NJ, Patel RS, Sathawara NG. Effect of High Fluoride Water on Intelligence of School Children in India. Fluoride 2007; 40: 178-183.