ENDODONTİK TEDAVİDE KULLANILAN İRRİGASYON SOLÜSYONLARI VE ETKİNLİĞİ/

  IRRIGATION SOLUTIONS USED IN ENDODONTIC TREATMENT AND THEIR EFFECTIVENESS

 

ÖZET

Bakteriler pulpal ve periapikal lezyonların gelişiminde primer etiyolojik faktör olarak kabul edilmiştir. Başarılı kök kanal tedavisi, pulpal dokuların dentin debrislerinin  ve enfekte mikroorganizmaların kemomekanik olarak uzaklaştırılmasına bağlıdır. Tedavi süresince olumlu sonuçlara ulaşmak için, problemlerin tanınmasını ve etiyolojik faktörlerin uzaklaştırılması gerektirir. Etiyolojik faktörlerin uzaklaştırılması ise, kök kanallarının sadece mekanik temizliği ile mümkün değildir. Bu yüzden irrigasyon solüsyonları, kemomekanik temizliğin olmazsa olmaz parçasıdır. Bu derleme endodonti de kullanılan irrigasyon solüsyonlarının etki şekli, yapısı ile ilgili literatür taraması içermektedir.

 

 

Abstract

Bacteria were accepted as primary etiologic factor in the development of pulpal and periapical lesions. Successful root canal treatment depends on chemomechanical removal of dentin debris and infectious microorganisms in pulpal tissue. During treatment it requires the recognition of the problems to achieve positive results and removal of etiological factors. Removal of the etiologic factors is not only mechanical cleaning of the root canals. Therefore,irrigants is the essential part of cleanliness Chemomechanical. This review of the literature on the effects of the shape of the structure used in endodontic irrigation solution and contains information about the current irrigation solutions.

 

 

 

Anahtar kelimeler: Endodonti, İrrigasyon, Solüsyon, Kanal İçi Yıkama

 

 

 

Key words: Endodontics, Irrigation, Solution, Intracanal Irrigation

 

 

 

Giriş

Endodontik tedavinin amacı, vital veya nekrotik dokuların, mikroorganizmaların ve onların ürünlerinin tamamen kök kanal sisteminden uzaklaştırılmasıdır. Bu durum, kemomekanik preperasyonla (1) optimal olarak sağlanabilmesine rağmen, kök kanal sisteminin karmaşık yapısı ve biyofilmlerin direnci (2-4) nedeniyle bu hedefe öngörülebilir şekilde ulaşmak zordur (5-7). Kök kanallarının enstrümentasyonu daima etkin bir irrigasyon ile desteklenmelidir. İrrigasyonun etkinliği ise, apikalde enstrümente edilmemiş bölgedeki debrisleri temizleyebilmesine, nekrotik doku ve biyofilmlerin uzaklaştırılmasına, kök kanallarında bulunan planktonik veya biyofilm oluşturmuş mikroorganizmaların öldürebilme yeteneğine bağlıdır (8-12).

Bu yazının amacı literatürde kök kanal irrigasyon solüsyonları ile ilgili bilgileri analiz etmek ve incelemektir.

 

 

Başarısız kök kanal tedavilerinde, dirençli apikal periodontitis olgularında ve sekonder enfeksiyonlarda en sık izole edilen bakteri türü E Faecalis’dir (20,21). Yeterli preperasyon ve etkili kök kanal irrigasyonu, başarısız kök kanal tedavilerinin yenilenmesi sürecinde E. faecalis’i tamamen yok etmede önemli rol oynar (13,22).

Bundan dolayı da, kök kanal tedavisinde kullanılan irrigasyon solüsyonlarının ve medikamentlerin antibakteriyel etkinliklerinin değerlendirildiği çalışmalarda, kök kanallarının deneysel olarak enfekte edilmesinde test mikroorganizması olarak sıklıkla E. faecalis kullanılmaktadır (22-26).

Yapılan in vitro çalışmalarda, E. faecalis ile kök kanallarının inokülasyon süresi 24 saatten 1 aya kadar değişmektedir (18,27). Haapasalo ve Orstavik E. faecalis’in 24 saat içinde dentin kanallarında 300–400 μm derinliğe kadar ulaşabildiğini ve deneysel çalışmalarda daha kısa süreli inkübasyon sürelerinin kullanılabileceğini bildirmişlerdir (28).

Literatürde kök kanal irrigasyon solüsyonlarının antibakteriyel etkinliklerinin araştırıldığı pek çok çalışma bulunmaktadır.(14,15,22,26) İrrigasyon solüsyonlarının kök kanallarındaki antibakteriyel etkinlikleri temelde kullanılan irrigasyon solüsyonunun cinsine, konsantras- yonuna ve uygulama süresine bağlıdır. (22,23,26)

 

 

 

 

İrrigasyon Solüsyonları

 

Sodyum hipoklorit (NaOCI)

 Sodyum hipoklorit sıklıkla dezenfeksiyon ve ağartıcı ajan olarak kullanılır. Patojenik mikroorganizmaların ve pulpanın uzaklaştırılması üzerine etkisinde dolayı, kök kanal tedavilerinde tercih edilen bir solüsyondur. 

NaOCl’in %5.25’lik konsantrasyonunun E. faecalis’e karşı güçlü antibakteriyel etkisinin olduğu bir çok araştırmacı tarafından bildirilmiştir (22-24). Daha önce yapılan çalışmalarda, Spratt ve ark.20 %5.25’lik NaOCl’in 15 dk.’da ve Sena ve ark. ise 30 sn.’de E. faecalis’i tamamen ortadan kaldırdığını bildirmişlerdir (22).

 

Sodyum hipokloritin başlıca özellikleri (tablo 1) de özetlenmiştir.

1.  Günceldir.

2.  Lubrikanttır.

3.  Antimikrobiyal özellikleri vardır.

4.  Hızlı etkilidir.

5.  Organik doku çözücüdür.

6.  Toksiktir.

7.  Uzun ömürlü değildir.

8.  Koroziv, hoş olmayan kokusu vardır.

 

Etki Şekli

NaOCI doku proteinlerine temas ettiğinde kısa süre içinde nitrojen formaldehit ve asetaldehit formuna dönüşür (31). Proteinlerin çözülmesi ile peptid bağlantıları kırılır. Bu süreç boyunca amino gruplarındaki hidrojen ile klorin yer değiştirerek antimikrobiyal etkinlikte önemli rol oynayan kloramine dönüşür. Böylece antimikrobiyal ajan nekrotik doku ve irinleri çözerek daha fazla alana ulaşarak enfekte alanların temizlenmesini sağlar, buna ek olarak NaOCI kök kanal irrigasyon ajanı olarak uygulandığında sert dokuları deproteinize eder (31).

 

 

Sodyum hipoklorit, aminoasitleri su ve tuza nötralize eder. Hidroksil iyonlarını çıkararak pH’ı azaltır. Klor suda çözünür ve bu organik madde ile temas içinde olduğunda, hipoklorik asit oluşturur. Kimyasal formülü HCIO olan zayıf asid oluşur. HCIO bir yükseltgendir. Asit çözündüğünde protein amino grubu ile klorin birleşerek kloraminleri (Kloraminasyon reaksiyonu) oluşturur. Hipokloros asit (HOCl-) ve hipoklorit (OCl-) iyonları aminoasit degredasyonuna ve hidrolizine sebep olur . Klor ve amin grupları arasındaki kloraminaasyon reaksiyonu hücre metabolizmasındaki müdahale ile kloraminlere dönüşür. Güçlü bir oksidan olan klorin bakteriler için gerekli enzimlerden olan irreversible oksidasyondaki sülfidril gruplarındaki bakteriyel enzimleri inhibe ederek antimikrobiyal etkinlik sağlar (31).

 Bazı in-vitro çalışmalara göre sodyum hipoklorit ne kadar yüksek konsantrasyonda kullanılırsa E. feacalis ve C. albicans üzerine o kadar etkili olduğu gösterilmiştir (32, 33). Bunun aksine bazı klinik çalışmalarda da farklı konsantrasyonlarda hipoklorit kullanıldığında, her birinde kök kanal sistemindeki bakterileri eşit olarak azalttığı gösterilmiştir (34, 35).

Yüksek konsantrasyonlarda NaOCI’in doku çözme etkinliği daha iyidir, ancak yüksek konsantrasyonla düşük konsantrasyonun etkinliği aynıdır. Yüksek konsantrasyonlarda NaOCI düşük konsantrasyonlu NaOCI’den daha fazla toksiktir.

 

AgNP Solüsyonu

 Gümüş nanoparçacıklarının sahip oldukları pozitif yüzeysel yükler, negatif yüklere sahip olan bakteri hücre membranları ile girdiği elektrostatik etkileşim, hücre membranının geçirgenliğini bozar ve bu durum hücrenin ölümü ile sonuçlanır (19,29). Bu etkileşim canlı dokularda toksisiteye neden olabilir (16,29). Nanoparçacıkların konsantrasyon, boyutları ve yüzey etkileşimleri materyalin toksisitesinde önemli rol oynar (16,29). 

Yapılan araştırmalarda, düşük konsantrasyonlu AgNP solüsyonlarının canlı dokularda biyouyumluluğu ve E. faecalis’i de içeren geniş spektrumlu bakterisidal etkinliği nedeniyle kök kanal irrigasyon solüsyonu olarak alternartif bir antimikrobiyal ajan olabileceği bildirilmiştir (17,18,30). Abbaszadegan ve ark.25 pozitif yüklenmiş AgNP’in 5.7 x 10-10 mol L- konsantrasyonunun 1 saatten 24 saate kadar hücre yaşayabilirliğini etkilemediğini bildirmişlerdir. Gomes-Filho ve ark. yaptıkları çalışmada 23 ppm ve 47 ppm konsantrasyonlarındaki AgNP solüsyonlarının, NaOCl solüsyonu ile kıyaslandığında, fibröz bağ dokusunda oluşturduğu doku cevapları bakımından daha biyouyumlu olduğunu bildirmişlerdir (17).

Wu ve ark. yaptıkları çalışmada, %0.1 AgNP solüsyonunun E. faecalis biyofilmini elimine etmede %2’lik sodyum hipoklorite göre daha az etkin olduğunu ve %2’lik NaOCl solüsyonunun kök kanallarındaki bakterileri tamamen ortandan kaldırdığını bildirmişlerdir (18).

 

Klorheksidin (CHX)

Polibiguanid antibakteriyel ailesine ait olan CHX, katyonik molekül asit olarak, santral heksametilen zincir tarafında simetrik 4-klorofenil zincire 2 biguinad grubun bağlanması ile oluşur. CHX güçlü temel bir molekül ve dengeli bir tuzdur.  

 

CHX’in başlıca özellikleri tablo 2. de belirtilmiştir:

1.  CHX, hem gram+ hem gram- bakterilere karşı geniş bir aktivitiye

sahiptir.

2.  CHX dişte meydana gelen mikrosızıntıyı azaltır.

3.  CHX, özellikle C.albicans a karşı etkilidirler.

4.  CHX NaOCI ile birlikte kullanıldığında çökelti oluşur ve dişte renk değişikliği meydana gelir.

5.  CHX’in mikrobiyal biyofilm üzerine etkisi NaOCI’ ye göre oldukça azdır

6.  CHX rezin-dentin bağlantısını arttırır.

7.  CHX dentin üzerine 12 haftaya kadar etkin antimikrobiyal etkiye sahiptir.

8.  CHX’in biyouyumluluğu iyidir.  

9.  CHX bakteri kontaminasyonunu geciktirir.

 

Etki Şekli

CHX geniş spektrumlu antimikrobiyal olarak gram pozitif, gram negatif ve mayalara karşı etkili ajandır katyonik doğası gereği CHX hücrenin dış katmanlarına zarar vererek geçirgen hale getirir (38) ve elektrostatik katmanları ile bakterinin dış duvarına bağlanma kabiliyetine sahiptir (39- 41). Konsantrasyona bağlı olarak CHX hem bakterisitik hem bakteriostatik etkilidir. CHX yüksek konsantrasyonları bir deterjan olarak kullanıldığında hücre membranına zarar verir. Bu yolla sitoplazmanın çökelmesine neden olur ve bu şeklide bakterisit etki gösterir. Düşük öldürücü konsantrasyonlarda CHX, bakteriostatik olarak bakteriler tarafından kullanılan düşük molekül ağırlıklı maddelerin (örneğin potasyum ve fosfor gibi) eksikiğine, bu durumda hücrelerde geri dönüşümsüz hasarlara neden olur. Aynı zamanda, bazı bakterilerin asit üretiminin engellenmesi gibi çeşitli diğer yollarla bakteri metabolizmasını etkiler (42).

 

Endodontik Ajan Olarak Klorheksidin 

CHX’in jel veya likid olarak 2 ayrı endodontik irrigasyon ajanı olarak kullanımı tavsiye edilmiştir ve hem in vivo hem in vitro birçok çalışmada bazı özellikleri incelenmiştir (42-44). Farklı konsantrasyonlardaki CHX’in antibakteriyel etkinliğinin karşılaştırıldığı çalışmada, CHX’in %2’lik solüsyonunun antibakteriyel etkinliği %0.12 lik solüsyona göre daha etkili olduğu in-vitro olarak bulunmuştur. Bu yüzden CHX’in antibakteriyel etkinliği onun konsantrasyon seviyesine bağlı olduğu gösterilmiştir (45). 

NaOCI’den farklı olarak CHX dokuları çözme özelliğine sahip değildir. Bu yüzden NaOCI hala endodontide primer irrigasyon solüsyonu olarak kullanılmaktadır.

 Kök kanal temizleme yetenekleri açısından CHX’in 2 formu 2 farklı deneyde elektron tarama mikroskobu kullanılarak karşılaştırılmıştır. Bir in vitro çalışmada %2’lik CHX jel %2’lik CHX ve %5.25’lik NaOCI ile kombinesi ile tedavi edilen kanala göre çok daha iyi temizlendiği gösterilmiştir. Buda jel formun mekanik etkiyle kanal temizlemede daha etkili olduğunu göstermiştir. 

Bir başka in vitro çalışmada kanal temizlemede %2’lik CHX’in %2.5’luk NaOCI’ın gerisinde kaldığı gösterilmiştir (46). Ancak in-vitro çalışmalar in-vivo çalışmalara göre klinik anlamda gerçeği yansıtmayabilir. CHX’inin antibakteriyal etkinliği birkaç in-vivo çalışmada enfekte olmuş kök kanalı içerisindeki bakterileri azaltmasıyla gösterilmiştir. Ringel ve ark (46) her bir solüsyonu 30 dak. uygulayarak %2.5’luk NaOCI’nin enfekte kök kanallarında %2’lik CHX’den daha etkili olduğunu rapor etmiştir.

 

Dekalsifiye Edici Solüsyonlar

Şimdiye kadar endodonti de kalsifiye edici solüsyon olarak şelatörler, asitler ve sıklıkla EDTA ve sitrik asit kullanılmıştır. Ancak son birkaç yılda tedaviye yardımcı olmak amacıyla onların ana fonksiyonları dekalsifiye edici özellikleri ve kendi karakteristik özellikleri düşünülerek çeşitli karışımlar üretilmeye başlanmıştır. Bu özelliklerin yanında yüzey gerilimini azaltmaları belkide antibakteriyel etkinlikten çok daha önemli bir karakteristik özellik olarak görülmüştür. Yeni kombinasyonların temelinde EDTA veya sitrik asit mevcuttur. Kök kanal formasyonu boyunca smear tabakası görülmektedir.  Smear tabakası hem organik hem de inorganik komponentler içerir. Bu yüzden smear tabakasını tamamen temizlemek için hem NaOCI hem de dekalsifiye edici ajan kullanılmalıdır.

 

Zayıf asitler (carbamid peroksit, aminoaquinaldinyum diasetat (salvizol), ve EDTA smear tabaksının uzaklaştırılmasında etkilidir. Tarafsız çalışmalar carbamid peroksit ve salvizolün (EDTA, ACTEON, Merignac, FRANSA) smear tabakasını uzaklaştırmada az etkili olduğunu göstermiştir (48,49).

 

EDTA (Etilendiamintetraasetik asid)

EDTA bir şelatör olması ve smear tabakasının mineralize kısmını uzaklaştırması sebebiyle sık kullanılan irrigasyon solüsyonudur. EDTA Etilendiamintetraasetik asidin [CH2N (CH2CO2H)2]2 kısaltması şeklinde yaygın olarak kullanılır. Katıdır, suda çözünür ve çoğu uygulamada kullanılabilmesi için renksiz olarak üretilir. EDTA’nın şelasyon kabiliyeti yapısındaki di ve tri katyonik metal iyonlarının (demir ve kalsiyum gibi) ‘sekestri sayesindedir. EDTA ile sınırlama yapmaksızın metal iyonları çözeltide kalır ve daha düşük aktivite gösterirler.  

 

 

Endodontik Olarak Uygulanması 

EDTA yalnız başına smear tabaksının uzaklaştırılmasında etkili değildir. Proteolitik komponentin (NaOCI) uzaklaştırılmasında kombine olarak (tercihen önce EDTA) kullanılmalıdır (51).

 Kök kanal preparasyonunda EDTA dar kanalların açılmasını sağladığı için önemli bir yere sahiptir. Çok dar kanalları açabilir, eğer yeterli zaman verilirse 50 um’luk dekalsifikasyon yapabilir (47). Bu da karşılıklı iki kanal duvarı için 100 um demektir, bu miktarda 10 numaralı eğenin ucuna tekabül etmektedir.  

Biyofilm tabakasını kaldırmada da etkilidirler. EDTA’nın antiseptik kapasitesi sınırlı olmasına rağmen, kanal içi mikrobiatayı azaltmada oldukça üstün olduğu açıklanmıştır. Rastgele yapılan klinik çalışmalarda, asla görülmemesine rağmen alternatif bir irrigasyon solüsyonu olarak NaOCI ve EDTA yalnız başına, NaOCI’ ye göre kanal içi bakteriyel etkinliği azaltmada çok daha fazla etkilidir (47).  

Kuaterner amonyum bileşikleri (EDTAC) veya tetrasiklin antibiyotikler (MTAD) gibi antiseptikler antimikrobiyal kapasitesini artırmak için, sırasıyla, EDTA ve sitrik asit solüsyonlarına eklenmiştir. EDTAC’ın smear tabakasını kaldırma etkinliği EDTA’ ya benzer ancak çok daha kostiktir.

 

 

HEBP (Etidronik Asit)

HEBP (1-hikroksietidilen-1, 1-bifosfonat etidronik asit olarak adlandırılır) proteolitik ve antimikrobiyal özellikleri sağlayan etkilerinin dışında NaOCI ile bileşik olarak kullanılabilen bir şelatördür (47). NaOCI’in antimikrobiyal özelliğini etkilemeden NaOCI ile birlikte kullanılabilen tek şelatör olduğu düşünülmektedir . Zayıf bir şelatördür. %2,5 NaOCI ve %9 Etidronik asit (HEBP) kombinasyonu anatomik düzensizliklerindeki debrisleri uzaklaştırmak için önerilmiştir.  

Bu solüsyonın smear tabakası uzaklaştırma etkinliği EDTA ve sitrik aside benzer, ancak HEBP’in, NaOCI ile karıştırıldığında NaOCI ‘in antimikrobiyal özelliklerin değiştirmediği gözlenmiştir. Bu kombinasyon avantajı, çözelti hidroklorik asitten (53) daha iyi bir doku erime kapasitesine sahiptir, daha az sitotoksiktir (53) ve sodyum hipoklorit ile hipokloroz asidi denge tutar. Aynı zamanda NaOCI+HEBP kombinasyonu kullanımı rezilon /epiphani kök dolgularına bağlanmayı optimize eder . 

Yeni sunulan rapora göre Etidronik asit, NaOCI ile karıştırıldığında NaOCI ‘in doku çözücü etkinliğinde azalma olmadığı görülmüştür (52).

 

 

 

QMİX

QMİX; EDTA, CHX ve bir deterjandan oluşur.  Final yıkama solüsyonu olarak kullanılır. Stojicic ve ark (54) QMİX’in E. feacalis ve karışık plak bakterilerinden oluşan bir biyofilm üzerinde ve planktonik fazda etkinliğini değerlendirmişlerdir. 

QMİX ve %1’lik NaOCI’in 5 sn uygulanmasıyla bütün planktonik E. feacalis ve plak bakterilerini öldürdüğünü gözlemlemişlerdir. QMİX ve %2 lik NaOCI in biyofilmdeki bakteriler üzerine etkisinin %1 lik NaOCI veya %2 lik CHX den 12 kattan fazla olduğunu bulmuşlardır.

 

MTAD ve Tetraclean

MTAD ve Tetraclean antibiotik, sitrik asit ve bir deterjandan oluşan 2 yeni solüsyondur (55). MTAD smear tabaksını uzaklaştırabilen ve aynı anda kök kanal dezenfeksiyonunu sağlayan ilk endodontik solüsyondur (56).

 MTAD% 3 Doksisiklin hiklat, % 4.25 sitrik asit ve % 0.5 polisorbat (Tween 80) deterjanın bir karışımıdır (56). MTAD klinik uygulamalarda üretici tavsiyesi üzerine konvansiyonel kemomekanik preperasyon tamamlandıktan sonra final yıkama solüsyonu olarak kullanılmalıdır (56, 57).  

Tetraclean MTAD’e benzer diğer bir kombine solüsyon maddesidir. Bu solüsyonlar farklı konsantrasyonlarda antibiyotik (doksisiklin 150mg/5ml MTAD içinde, 50mg/5ml tetraclean içinde bulunmaktadır) ve deterjan (tween80 MTAD, polipropilen glikol Tetraclean) içerirler

 

 

Hidrojen Peroksit

Bakteri, virüs ve mayalara karşı aktiftir. Serbest hidroksi radikalleri sayesinde proteinleri ve DNAları parçalar. Antibakteriyel etkisi zayıftır.

 

İyodin Potasyum İyodid

İyodin potasyum iyodid (56) mükemmel antibakteriyel özellikler ve düşük sitotoksisite sebebiyle endodontik dezenfektan olarak kullanılmaktadır (58, 59). Solüsyon %2 iyodin ve %4 potasyum iyodid içermektedir (60). İyodine olan alerjik reaksiyonlar ve dentin lekelenmeleri sebebiyle IPI kullanımı potansiyel olarak risklidir. Ancak IPI kullanımı sonucu meydana gelen zararlı etkiler endodonti de oldukça nadirdir (61).

 

 

 

Yeşil Çay ve Trifala

Doğal üretimlerdir. Bitki özlerinden elde edilmişlerdir. Sentetik kimyasallara alternatif olarak kullanılmaktadırlar. Yeşil çay da bulunan polifenol ün tükürük ve dentinde bulunan MMP lere karşı oldukça etkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca yeşil çayın geniş spektrumlu bir antibakteriyel ajan olduğu dental plak bakterilerin asit inhibisyonuna ve S.mutans’a karşı antimikrobiyel olma özelliğine sahiptir. Bu bulgular çürüklerin ve bağlanmanın önlenmesi için yeni bir yol açmaktadır.

Trifala üç şifalı bitkinin kurutulup toz haline getirilmesi sonucu oluşan doğal bir Hindistan formulizasyonudur. Terminalia bellerica, Terminalia chebula, and Emblica officinalis. 

Yeşil çayda bulunan polifenol japon ve çin geleneksel içeceğidir. Camellia sinensis bitkisinin genç yapraklarından elde edilmiştir. Japon yeşil çaylarının iritasyon potansiyeli yoktur. bazı çalışmalarda enfekte kök kanallarının tedavisinde bir medikament olarak faydalı olabileceği bildirilmiş, biyofilm üzerindeki antibakteriyel etkisinin 3 ile 6 hafta sürdüğü gösterilmiştir (62, 63). Ancak yeşil çay ve diğer doğal endodontik dezenfeksiyon ajanlarının antibakteriyel bileşimlere karşı etkisi hakkında yeterli kanıt yoktur.

 

 

Sonuç

Sonuç olarak irrigasyon solüsyonlarının hepsinde amaç, kök kanal dolgusu için ideal temizlikte bir kanal elde etmektir. Teknolojideki değişimler her alanda olduğu gibi endodontide de etkisini göstermektedir. Gelecekte kullanılacak farklı genişletme yöntemleri farklı kök kanal dolgu maddeleri de farklı solüsyon arayışına yönlenmeyi sağlayabilir.

 

 

                                                 

       Hazırlayan: Gizem KAYA

Kaynaklar

1.                Sjögren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. Journal of endodontics. 1990;16(10):498-504.

2.                Shuping GB, Orstavik D, Sigurdsson A, Trope M. Reduction of intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. Journal of endodontics. 2000;26(12):751-5.

3.                Card SJ, Sigurdsson A, Orstavik D, Trope M. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. Journal of Endodontics. 2002;28(11):779- 83.

4.                Fariniuk LF, Baratto-Filho F, da Cruz-Filho AM, de Sousa-Neto MD. Histologic analysis of the cleaning capacity of mechanical endodontic instruments activated by the ENDOflash system. Journal of endodontics. 2003;29(10):651- 3.

5.                Skidmore AE, Bjorndal AM. Root canal morphology of the human mandibular first molar. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1971;32(5):778 84.

6.                Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent Teeth. Oral surgery, Oral medicine, Oral Pathology. 1984;58(5):589-99.

7.                Peters OA, Laib A, Rüegsegger P, Barbakow F. Three Dimensional analysis of root canal geometry by high

Resolution computed tomography. Journal of Dental Research. 2000;79(6):1405-9.

8.                Moser JB, Heuer MA. Forces and efficacy in endodontic irrigation systems. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1982;53(4):425-8.

9.                Chow T. Mechanical effectiveness of root canal irrigation. Journal of Endodontics. 1983;9(11):475-9.

10.             Sedgley C, Nagel A, Hall D, Applegate B. Influence of irrigant needle depth in removing bioluminescent bacteria inoculated into instrumented root canals using real-time imaging in vitro. International endodontic journal. 2005;38(2):97-104.

11.             Boutsioukis C, Lambrianidis T, Kastrinakis E. Irrigant flow within a prepared root canal using various flow rates: a computational fluid dynamics study. International Endodontic Journal. 2009;42(2):144-55.

12.             Tay FR, Gu L-s, Schoeffel GJ, Wimmer C, Susin L, Zhang K, et al. Effect of vapor lock on root canal debridement by using a side-vented needle for positive-pressure irrigant delivery.

Journal of endodontics. 2010;36(4):745-50.

13.             Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J 1985;18:1835-40.

14.Siqueira JF, Jr., Machado AG, Silveira RM, Lopes HP, de Uzeda M. Evaluation of the effectiveness of

15.Siqueira JF, Jr., Rocas IN, Santos SR, Lima KC, Magalhaes FA, de Uzeda M. Efficacy of instrumentation techniques and irrigation regimens in reducing the bacterial population within root canals. J Endod 2002;28:181-4.

16.  Soares T, Ribeiro D, Proenca C, Chiste RC, Fernandes E, Freitas M. Size-dependent cytotoxicity of silver nanoparticles in human neutrophils assessed by multiple analytical approaches. Life Sci 2015;145:247-54

17.  Gomes-Filho JE, Silva FO, Watanabe S, Cintra LT, Tendoro KV, Dalto LG, et al. Tissue reaction to silver nanoparticles dispersion as an alternative irrigating solution. J Endod 2010;36:1698-702.

18.  Wu D, Fan W, Kishen A, Gutmann JL, Fan B. Evaluation of the antibacterial efficacy of silver nanoparticles against Enterococcus faecalis biofilm. J Endod 2014;40:285-90.

19.  Kim JS, Kuk E, Yu KN, Kim JH, Park SJ, Lee HJ, et al. Antimicrobial effects of silver nanoparticles. Nanomedicine 2007;3:95-101.

20.  Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998;3:1-7.

21.  Rocas IN, Siqueira JF, Jr., Santos KR. Association of Enterococcus faecalis with different forms of periradicular diseases. J Endod 2004;30:315-20.

22.  Sena NT, Gomes BP, Vianna ME, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, et al. In vitro antimicrobial activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine against selected singlespecies biofilms. Int Endod J 2006;39:878-85.

23.  Gomes BP, Ferraz CC, Vianna ME, Berber VB, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. Int Endod J 2001;34:424-8.

24.  Davis JM, Maki J, Bahcall JK. An in vitro comparison of the antimicrobial effects of various endodontic medicaments on Enterococcus faecalis. J Endod 2007;33:567-9.

25.  Gomes BP, Souza SF, Ferraz CC, Teixeira FB, Zaia AA, Valdrighi L, et al. Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and calcium hydroxide against Enterococcus faecalis in bovine root dentine in vitro. Int Endod J 2003;36:267-75.

26.  Spratt DA, Pratten J, Wilson M, Gulabivala K. An in vitro evaluation of the antimicrobial efficacy of irrigants on biofilms of root canal isolates. Int Endod J 2001;34:300-7.

27.  Behnen MJ, West LA, Liewehr FR, Buxton TB, McPherson JC, 3rd. Antimicrobial activity of several calcium hydroxide preparations in root canal dentin. J Endod 2001;27:765-7.

28.  Haapasalo M, Orstavik D. In vitro infection and disinfection of dentinal tubules. J Dent Res. 1987;66:1375-9.

29.  Baker C, Pradhan A, Pakstis L, Pochan DJ, Shah SI. Synthesis and antibacterial properties of silver nanoparticles. J Nanosci Nanotechnol 2005;5:244-9.

30.  Abbaszadegan A, Nabavizadeh M, Gholami A, Aleyasin ZS, Dorostkar S, Saliminasab M, et al. Positively charged imidazolium-based ionic liquid-protected silver nanoparticles: a promising disinfectant in root canal treatment. Int Endod J. 2014;48:790-800.

31.  Estrela C, Estrela CR, Barbin EL, Spano JCE, Marchesan MA, Pecora JD. Mechanism of action of sodium hypochlorite. Brazilian dental journal. 2002;13(2):113-7.

32.  Gomes B, Ferraz C, ME V, Berber V, Teixeira F, Souza-Filho F. In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. International endodontic journal. 2001;34(6):424-8.

33.  Waltimo T, Orstavik D, Siren E, Haapasalo M. In vitro susceptibility of Candida albicans to four disinfectants and their combinations. International endodontic journal. 1999;32(6):421-

9.

34.  BYSTRÖM A, SUNDQVIST G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. European Journal of Oral Sciences. 1981;89(4):321-8.

35.  Cvek M, Nord C-E, Hollender L. Antimicrobial effect of root canal debridement in teeth with immature root. A clinical and microbiologic study. Odontologisk revy. 1975;27(1):1- 10.

36.  Andersen M, Lund A, Andreasen J, Andreasen F. In vitro solubility of human pulp tissue in calcium hydroxide and sodium hypochlorite. Dental Traumatology. 1992;8(3):104-8.

37.  Hasselgren G, Olsson B, Cvek M. Effects of calcium hydroxide and sodium hypochlorite on the dissolution of necrotic porcine muscle tissue. Journal of Endodontics. 1988;14(3):125-7.

38.  Davies A. The mode of action of chlorhexidine. Journal of Periodontal research. 1973;8(s12):68-75.

39.  Hugo W, Longworth A. The effect of chlorhexidine on the electrophoretic mobility, cytoplasmic constituents, dehydrogenase activity and cell walls of Escherichia coli and Staphylococcus aureus. Journal of Pharmacy and Pharmacology. 1966;18(9):569-78.

40.  Hugo W, Longworth A. Some aspects of the mode of action of chlorhexidine. Journal of Pharmacy and Pharmacology. 1964;16(10):655-62.

41.  Hennessey T. Some antibacterial properties of chlorhexidine. Journal of periodontal Research. 1973;8(s12):61-7.

42.  Basrani B. Chlorhexidine gluconate. Australian Endodontic Journal. 2005;31(2):48-52.

43.  Kuruvilla JR, Kamath MP. Antimicrobial activity of 2.5% sodium hypochlorite and 0.2% chlorhexidine gluconate separately and combined, as endodontic irrigants. Journal of Endodontics. 1998;24(7):472-6

44.  Siqueira JF, Paiva SS, Roças IN. Reduction in the cultivable bacterial populations in infected root canals by a chlorhexidine-based antimicrobial protocol. Journal of Endodontics. 2007;33(5):541-7.

45.  Basrani B, Tjaderhane L, Santos JM, Pascon E, Grad H, Lawrence HP, et al. Efficacy of chlorhexidine-and calcium hydroxide–containing medicaments against Enterococcus faecalis in vitro. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2003;96(5):618-24.

46.  Yamashita J, Tanomaru Filho M, Leonardo M, Rossi M, Silva L. Scanning electron microscopic study of the cleaning ability of chlorhexidine as a root‐canal irrigant. International Endodontic Journal. 2003;36(6):391-4.

47.  Tartari T, Guimaraes B, Amoras L, Duarte M, Silva e Souza P, Bramante C. Etidronate causes minimal changes in the ability of sodium hypochlorite to dissolve organic matter. International endodontic journal. 2015;48(4):399-404.

48.  Berg MS, Jacobsen EL, BeGole EA, Remeikis NA. A comparison of five irrigating solutions: a scanning electron microscopic study. Journal of Endodontics. 1986;12(5):192- 7.

49.  Rome WJ, Doran JE, Walker WA. The effectiveness of Gly-Oxide and sodium hypochlorite in preventing smear layer formation. Journal of Endodontics. 1985;11(7):281-8.

50.  Goldman M, Kronman JH, Goldman LB, Clausen H, Grady J. New method of irrigation during endodontic treatment. Journal of endodontics. 1976;2(9):257-60.

51.  Basrani B, Haapasalo M. Update on endodontic irrigating solutions. Endodontic topics. 2012;27(1):74-102.

52.  Tartari T, Guimaraes B, Amoras L, Duarte M, Silva e Souza P, Bramante C. Etidronate causes minimal changes in the ability of sodium hypochlorite to dissolve organic matter. International endodontic journal. 2015;48(4):399-404.

53.  Christensen CE, McNeal SF, Eleazer P. Effect of lowering the pH of sodium hypochlorite on dissolving tissue in vitro. Journal of Endodontics. 2008;34(4):449-52.

54.  Stojicic S, Shen Y, Qian W, Johnson B, Haapasalo M. Antibacterial and smear layer removal ability of a novel irrigant, QMiX. International Endodontic Journal. 2012;45(4):36371.

55.  Torabinejad M, Johnson W. Irrigation solution and methods for use.(inventors). US patent 20030235804 and trademark office, assignee, USA. 2003

56.  Torabinejad M, Shabahang S, Aprecio RM, Kettering JD. The antimicrobial effect of MTAD: an in vitro investigation. Journal of Endodontics. 2003;29(6):400-3.

57.  Bonaccorso A, Tripi TR, Rondelli G, Condorelli GG, Cantatore G, Schafer E. Pitting corrosion resistance of nickel–titanium rotary instruments with different surface treatments in seventeen percent ethylenediaminetetraacetic acid and sodium chloride solutions. Journal of endodontics. 2008;34(2):208-11.

58.  Spangberg L, Engström B, Langeland K. Biologic effects of dental materials: 3. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1973;36(6):856-71.

59.  Spangberg L, Rutberg M, Rydinge E. Biologic effects of endodontic antimicrobial agents. Journal of Endodontics. 1979;5(6):166-75.

60.  Siren EK, Haapasalo MP, Waltimo TM, Orstavik D. In vitro antibacterial effect of calcium hydroxide combined with chlorhexidine or iodine potassium iodide on Enterococcus faecalis. European journal of oral sciences. 2004;112(4):326- 31.

61.  Popescu I, Popescu M, Man D, Ciolacu S, Georgescu M, Ciurea T, et al. Drug allergy: incidence in terms of age and some drug allergens. Medecine interne. 1983;22(3):195-202.

62.  Horiba N, Maekawa Y, Ito M, Matsumoto T, Nakamura H. A pilot study of Japanese green tea as a medicament: antibacterial and bactericidal effects. Journal of endodontics. 1991;17(3):122-4.

63.  Hirasawa M, Takada K, Otake S. Inhibition of acid production in dental plaque bacteria by green tea catechins. Caries research. 2006;40(3):265-70.

64.  Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg.  J Dent Fac Atatürk Uni , Cilt:26, Sayı:2, Yıl: 2016, Sayfa:

245-250

65.  Sdü Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi / Cilt 9 Sayı 3 / 2018